血小板與多種心血管疾病的發(fā)病有關(guān)，平均血小板體積(meanplateletvolume，MPV)是反映血小板活化及功能的重要標記。MPV與冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、代謝綜合征、肥胖以及心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍血管疾病等多種心血管疾病或危險因素密切相關(guān)，并且對急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的預(yù)后有預(yù)測價值。

　　血小板與血小板體積

　　血小板是從骨髓的巨核細胞脫落的小塊細胞質(zhì)，呈不規(guī)則的扁平狀，其功能主要是通過生理止血過程維護血管壁的完整性。血小板中含有兩種顆粒，一種是致密顆粒，其內(nèi)含有5-羥色胺、二磷酸腺苷、磷脂等，另一種是α顆粒，含有各種凝血因子、vW因子、血小板源性生長因子等，血小板膜上含有大量磷脂，包括膠原受體、vW因子受體等。

　　血小板體積是血小板活化及功能的標記。體積大的血小板可以更快地與ADP、膠原、腎上腺素等血小板激活物結(jié)合，產(chǎn)生更多的促凝物及包括血栓素A2等花生四烯酸代謝產(chǎn)物、5-羥色胺、三磷腺苷等血管活性因子，還可以表達更多的黏附分子(如P選擇素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體)。因此體積大的血小板有更強的止血效率，有實驗顯示MPV增大與出血時間縮短有關(guān)。

　　血小板與多種心血管疾病的發(fā)病相關(guān)，它分泌和表達多種物質(zhì)，從而在凝血、炎癥反應(yīng)、血栓形成以及動脈粥樣硬化等多種病理過程中發(fā)揮重要作用。目前監(jiān)測血小板功能的方法雖多，比如出血時間檢測、血小板聚集率測定、血小板活化分子標志物檢測等。其中出血時間因易受紅細胞數(shù)目、凝血因子等多種因素影響，目前已經(jīng)不用于血小板功能的檢測；血小板聚集率是測定血小板功能最常用的方法，但目前主要是用于抗血小板藥物療效的監(jiān)測；血小板表面活化分子標志物的檢測，如P選擇素、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體等，有一些學(xué)者認為P選擇素可以用于預(yù)測ACS和PCI的不良預(yù)后，但沒有經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗的驗證，同時也由于價格昂貴、檢測復(fù)雜、參考值不確定或者結(jié)果的臨床意義尚不明確等原因還僅用于實驗室研究，沒有在臨床上得到推廣。相比之下，目前認為MPV與血小板功能活性顯著相關(guān)，MPV的檢測相當簡易、成本低廉，并且已經(jīng)在較多的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓、肥胖、ACS和腦卒中等多種疾病中MPV均較正常對照有顯著升高，還發(fā)現(xiàn)MPV水平與ACS、PCI和腦卒中等疾病或治療的預(yù)后密切相關(guān)，因此，MPV有可能成為心血管疾病發(fā)生及預(yù)后的重要預(yù)測因子。

　　我們在回顧已有相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，總結(jié)MPV在冠心病發(fā)生、ACS及PCI預(yù)后中的預(yù)測作用；與心力衰竭、高血壓、周圍血管疾病等其他心血管疾病的關(guān)系；與糖尿病、肥胖、代謝綜合征等心血管危險因素的關(guān)系。并對MPV就上述意義的可能機制進行了探討。

　　MPV與冠心病的關(guān)系

　　關(guān)于MPV與冠心病的關(guān)系，主要集中在兩個方面，一部分研究著重于MPV是ACS的危險因素，另一部分主要研究MPV與ACS和PCI預(yù)后之間的關(guān)系。

　　早在1983年就開始陸續(xù)有較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)以及AMI后的數(shù)周之內(nèi)血小板體積是增大的。近年來，Chu等和Yilmaz等的研究均支持在以急性胸痛就診的患者中，AMI患者的初始MPV高于非AMI的ACS患者，而Chu還發(fā)現(xiàn)ACS患者的初始MPV又高于以胸痛就診的其他患者，并經(jīng)過分析認為，MPV在急性胸痛就診的患者中是ACS的一個早期、獨立的危險因素；Yilmaz等則經(jīng)過統(tǒng)計提出，MPV是ACS患者發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死的獨立預(yù)測因素。目前絕大多數(shù)研究支持MPV與各種類型的冠心病相關(guān)，并且與血管病變嚴重程度相關(guān)。但是，有少數(shù)研究得出了相反的結(jié)果，如DeLuca等研究了1411例行冠狀動脈造影的患者，根據(jù)MPV的三分位數(shù)分為3組，發(fā)現(xiàn)MPV低、中、高3組間冠狀動脈狹窄小于50%、單支、雙支、三支病變以及左主干病變、冠狀動脈鈣化、栓塞、支架再狹窄等患者數(shù)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，由此認為MPV與冠心病的病變范圍無關(guān)；同一研究中還測量了其中359例患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度，發(fā)現(xiàn)MPV與頸動脈內(nèi)膜中層厚度無關(guān)。因此該研究提示，MPV不是冠心病或動脈粥樣硬化的危險因素。Damodar等在印度入選了170例AMI或陳舊性心肌梗死患者及77例非心肌梗死的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)只有8.8%的AMI患者及9%的冠心病患者的MPV在10fl以上，與大多數(shù)研究相比，MPV水平都偏低，由此認為MPV不能預(yù)測心肌梗死或冠心病的發(fā)生。

　　另一部分學(xué)者關(guān)注于MPV與冠心病預(yù)后的關(guān)系。MPV與AMI預(yù)后的關(guān)系研究得較早，并且已經(jīng)有較多的證據(jù)支持MPV與AMI的近遠期預(yù)后相關(guān)。Goncalves等在1432例ACS患者中，根據(jù)基礎(chǔ)MPV三分位數(shù)將患者分為高、中、低3組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，高MPV患者組的死亡或復(fù)合終點事件的發(fā)生率顯著高于中、低MPV兩組。Eisen等的一個大型研究入選了7585例接受PCI(包括緊急PCI及擇期PCI)的患者，隨訪中位時間4年，死亡患者的MPV顯著高于存活患者，發(fā)生死亡、心肌梗死、再次靶血管重建等復(fù)合終點事件患者的基礎(chǔ)MPV也顯著高于其他患者。這一系列研究均支持MPV是冠心病預(yù)后的預(yù)測因素。

　　MPV與其他心血管疾病的關(guān)系

　　3.1MPV與高血壓

　　有研究顯示，在高血壓前期及高血壓患者中MPV顯著高于對照者，而在高血壓患者中更高于高血壓前期組。近期我國的一項納入80545例高血壓前期患者的大型研究也證實MPV與收縮壓水平及高血壓前期發(fā)生率呈正相關(guān)。Inanc等更進一步研究了MPV與非杓型高血壓及杓型高血壓患者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)一方面高血壓患者的MPV顯著高于非高血壓的對照組，另一方面，24h動態(tài)血壓監(jiān)測中血壓不符合杓型曲線的高血壓患者MPV高于符合杓型曲線的患者。進一步研究還發(fā)現(xiàn)，MPV還與左心室質(zhì)量及室間隔厚度、高血壓視網(wǎng)膜病變等高血壓靶器官損傷有關(guān)。

　　3.2MPV與心力衰竭

　　急性失代償收縮性心力衰竭患者MPV較慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者升高，Kandis等對比了136例心功能失代償?shù)男牧λソ呋颊吲c71例心功能代償期的心力衰竭患者的MPV水平，發(fā)現(xiàn)前者更高，平均隨訪時間(18±12)個月，失代償組死亡率顯著高于代償期組，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)失代償心力衰竭患者的死亡率與年齡、收縮壓、肺動脈壓力、血肌酐、尿素氮水平及MPV有關(guān)，在校正了上述因素后，MPV是失代償心力衰竭患者死亡的獨立危險因素。另外Alper等研究了56例QRS增寬、接受了心臟再同步化治療的心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)治療半年后MPV較治療前有明顯降低。

　　3.3MPV與心臟瓣膜病

　　有文獻報道，在主動脈瓣狹窄及二尖瓣狹窄等心臟瓣膜病患者中MPV也是升高的，并推測瓣膜病的血栓形成及體循環(huán)栓塞等并發(fā)癥可能與血小板體積增大、血小板功能增強有關(guān)。Erdogan等還研究了風濕性二尖瓣狹窄患者在經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)前后MPV的變化，發(fā)現(xiàn)風濕性二尖瓣狹窄患者的MPV高于對照組，而且接受經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后1個月時MPV較術(shù)前降低。

　　3.4MPV與周圍血管疾病

　　Cil等研究了147例深靜脈血栓(deepvenousthrombosis，DVT)患者及149名對照者，發(fā)現(xiàn)DVT組的MPV顯著高于對照組，MPV是DVT的獨立危險因素。Berger等在2010年發(fā)表的一項入選6345例參與者的大型回顧性研究中提出，MPV與周圍動脈疾病的發(fā)生顯著相關(guān)，在校正了年齡、性別、種族、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)等因素后，MPV仍然是周圍動脈疾病的危險因素。

　　MPV與心血管危險因素的關(guān)系

　　4.1MPV與糖尿病

　　關(guān)于MPV與糖尿病關(guān)系的研究也開始得很早，關(guān)于糖尿病、空腹血糖受損及糖耐量減退患者的MPV較健康人群高已經(jīng)有較多研究支持。但關(guān)于糖尿病病程、類型、嚴重程度等與MPV的關(guān)系，不同時期的研究結(jié)果有些分歧，如2004年Hekimsoy等的研究支持糖尿病患者MPV更高，但認為MPV與糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖水平、患者年齡、糖尿病病程及有無糖尿病并發(fā)癥無關(guān)，這與后來的大多數(shù)研究結(jié)果并不一致。Demirtunc等研究了兩組糖尿病患者，一組為35例HbA1c小于7%的患者，另一組為35例HbA1c大于7%的患者，對后組患者進行強化血糖控制，并每月隨訪1次監(jiān)測血糖情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HbA1c與MPV之間存在正相關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)強化血糖控制水平后，MPV可以有所下降。近期Shimodaira等[25]研究了1876例空腹血糖正常或空腹血糖受損的患者，發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損患者MPV顯著高于空腹血糖正?；颊?，并發(fā)現(xiàn)MPV與空腹血糖水平呈正相關(guān)關(guān)系。Turgutalp等研究了621名參與者，其中包括157名健康對照，160例無并發(fā)癥的糖尿病患者，144例有微量白蛋白尿的糖尿病患者及160例糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)MPV與血肌酐、微量白蛋白定量呈正相關(guān)，與肌酐清除率呈負相關(guān)關(guān)系。美國全國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查(NHANES)發(fā)表的一篇納入13021名參與者的研究也同樣證實，MPV與糖尿病及其嚴重程度密切相關(guān)。

　　4.2MPV與肥胖

　　肥胖是一種慢性代謝異常性疾病，是心血管疾病的重要危險因素之一。Coban等研究了100例肥胖患者及100名健康對照者，證實MPV在肥胖患者中顯著升高，并且體質(zhì)指數(shù)與MPV存在正相關(guān)。2年后Coban又研究了30例肥胖患者及30名健康對照者，發(fā)現(xiàn)在節(jié)食3個月體質(zhì)指數(shù)降低后，血小板體積較節(jié)食前明顯減小，同時MPV減小與體質(zhì)量減輕呈正相關(guān)。而NHANES的研究也支持MPV與腹型肥胖有關(guān)。

　　4.3MPV與代謝綜合征

　　代謝綜合征是指肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病危險因素在一個個體中同時存在的臨床癥候群，胰島素抵抗是此種臨床癥候群的發(fā)病基礎(chǔ)。Tavil等發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者MPV較對照組顯著升高，并且MPV與收縮壓、舒張壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖水平明顯相關(guān)。但Kutlucan等研究了920例肥胖患者，其中包括513例代謝綜合征患者及407例無代謝綜合征的患者，對比發(fā)現(xiàn)兩組之間的MPV差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

　　MPV與心血管疾病相關(guān)的可能機制

　　血小板黏附聚集在受損血管處導(dǎo)致血栓形成是ACS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，這一點已經(jīng)被很多研究證實，調(diào)節(jié)血小板黏附、聚集等過程的多種藥物，如花生四烯酸抑制劑、ADP受體拮抗劑、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等已經(jīng)成為冠心病的重要治療藥物。前文已經(jīng)提到MPV是血小板活化及功能的標志，ACS發(fā)生時MPV升高，而循環(huán)血中血小板壽命在8～10d，因此MPV增大可能早于ACS發(fā)生?？赡艿臋C制為體積增大的血小板內(nèi)含有的顆粒增多，釋放出更多的血栓素等活性物質(zhì)，導(dǎo)致血栓形成、ACS發(fā)生。至于MPV增大的血小板如何產(chǎn)生，目前認為血小板體積與血小板的"年齡"無關(guān)，而是在骨髓造血過程中即"出生時"即被決定，與促血小板生成素以及白細胞介素(IL)-1、IL-3、IL-8、IL-6、IL-11、IL-18和一氧化氮等多種細胞因子有關(guān)，而這些細胞因子的產(chǎn)生可能與肥胖所致的脂肪細胞以及高齡、吸煙、高血壓、血脂異常等多種原因?qū)е碌膬?nèi)皮損傷有關(guān)。Vizioli等推測脂肪細胞及受損內(nèi)皮細胞產(chǎn)生上述因子導(dǎo)致骨髓產(chǎn)生體積增大的血小板，后者促進血栓形成及缺血事件發(fā)生，而缺血組織也可以產(chǎn)生細胞因子，進一步使骨髓產(chǎn)生更多體積增大的血小板。而Martin等總結(jié)了相關(guān)文獻進一步對內(nèi)皮受損與骨髓制造出體積較大的血小板之間的機制提出了推論，他認為內(nèi)皮受損后通過出血及止血過程導(dǎo)致急性或慢性的血小板消耗，刺激巨核細胞由平均16倍體變?yōu)槠骄?4倍體，進一步更多倍體的巨核細胞由于更多的核糖核酸、更多的胞質(zhì)，產(chǎn)生體積更大的血小板?？偟膩碚fMPV的生成方面還需要更多的基礎(chǔ)研究來闡明，并且在這一病生理過程中有望發(fā)現(xiàn)新的治療靶點來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生和改善其預(yù)后。

　　小結(jié)

　　MPV是反映血小板活化及功能的重要指標。體積增大的血小板可能在多種心血管疾病的發(fā)病中起著重要作用。MPV與糖尿病、高血壓、代謝綜合征、肥胖、AMI等多種疾病相關(guān)，并且可以預(yù)測腦卒中、ACS及PCI的預(yù)后。因此，MPV有望成為心血管疾病發(fā)生及預(yù)后的重要預(yù)測指標。但就MPV在上述疾病中的具體作用機制，尤其體積較大的血小板的生成這一方面還需要進一步的基礎(chǔ)和臨床研究，以判斷其能否成為新的治療靶點或指導(dǎo)臨床治療。另外，各個研究中MPV的平均值差異很大，這其中有無人種、年齡、性別、合并癥等影響并不明確，目前MPV的高低界定尚缺少較為統(tǒng)一的參考值，這也限制了MPV在臨床中的應(yīng)用。