高血壓合理用藥——如何使用利尿劑？

2017-10-09 來源：華醫(yī)網(wǎng) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。

　　利尿劑用于降壓治療已逾半個(gè)世紀(jì)，國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為治療難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。臨床應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效，減少不良反應(yīng)，改善患者依從性，因而受到越來越多的關(guān)注。

　　主要適應(yīng)人群

　　利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。

　　其他適用人群

　　低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果。

　　臨床用藥注意事項(xiàng)

　　痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。

　　利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。由于單藥治療往往僅能使一小部分高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應(yīng)小，臨床獲益多。利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用。如兩種藥物聯(lián)用時(shí)血壓仍未達(dá)標(biāo)，則需換用另外兩種藥物或聯(lián)用三種藥物，此時(shí)推薦使用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。

　　嚴(yán)重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類利尿劑治療時(shí)降壓效果差，此時(shí)可選用呋塞米等袢利尿劑。利尿劑單藥大劑量長期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)（特別是電解質(zhì)紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發(fā)生率較高，故一般不建議采取此種用藥方式。單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用可改善降壓效果并降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦

　　對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25mg或吲達(dá)帕胺1.25mg或1.5mg）作為初始治療。

　　若中小劑量噻嗪類利尿劑治療未能使血壓達(dá)標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI、ARB或CCB。

　　由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時(shí)可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4周后檢測血液電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1～2次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI、ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。

　　痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選治療藥物，可作為其他種類藥物治療后血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)的二線或三線治療藥物。

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1．原發(fā)性高血壓：可單獨(dú)用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類利尿劑。2．心功能不全：輕度或中度心功能不全(NYHA分級II或III級)，合并應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

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適用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時(shí)，可單獨(dú)使用作為初始治療藥物，或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時(shí)，可與利尿劑合用。

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