抗抑郁藥治療抑郁癥療效不佳，加不加量？ | 研究速遞

2017-09-23 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：本項(xiàng)meta分析顯示，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量抗抑郁藥治療效果欠佳的抑郁癥患者，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)劑量總體上并不能帶來(lái)更好的療效，且因副作用脫落的比例顯著增加。

　　基于上述結(jié)果，加量或許不應(yīng)被作為此種情況下的一般性的循證學(xué)治療推薦。

　　60%的抑郁癥患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量下的抗抑郁藥初始治療應(yīng)答不佳，此時(shí)通常采用的策略包括抗抑郁藥加量、更換抗抑郁藥、聯(lián)用兩種抗抑郁藥、使用第二代抗精神病藥或鋰鹽增效等。

　　其中，一些指南建議首先在標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)上繼續(xù)加量。然而，此類(lèi)推薦往往基于血藥濃度監(jiān)測(cè)及不同劑量療效對(duì)比的數(shù)據(jù)，如某種藥物在高劑量下的療效優(yōu)于低劑量，但這并不意味著加量一定優(yōu)于維持原標(biāo)準(zhǔn)劑量治療；即便加量后幸運(yùn)地獲得了更好的療效，也不能排除繼續(xù)使用原劑量也可獲得理想療效的可能性。另外，加量還可能帶來(lái)更為顯著的副作用。因此，人們需要對(duì)加量與標(biāo)準(zhǔn)劑量治療進(jìn)行直接的比較。

　　研究簡(jiǎn)介

　　在這一背景下，來(lái)自?shī)W地利和德國(guó)的一組研究者開(kāi)展了一項(xiàng)meta分析，所納入的均為直接比較抗抑郁藥治療抑郁癥療效不佳時(shí)，加量與標(biāo)準(zhǔn)劑量治療的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，以澄清「加還是不加」這一重要臨床課題。

　　本次分析共納入了7項(xiàng)研究、1208名患者，所涉及的比較包括氟西汀20mg/dvs.60mg/d，舍曲林100mg/dvs.200mg/d，帕羅西汀20mg/dvs.40mg/d、度洛西汀60mg/dvs.120mg/d等；研究時(shí)長(zhǎng)為3-8周，加量幅度為50-200%。研究主要轉(zhuǎn)歸為漢密爾頓抑郁量表（HAM-D）總分減分，次要轉(zhuǎn)歸為應(yīng)答率、全因/無(wú)效/副作用停藥率等。

　　該研究于9月14日在線(xiàn)發(fā)表于PsychotherPsychosom.（影響因子8.964）。

　　研究結(jié)果

　　主要轉(zhuǎn)歸

　　無(wú)論是匯總所有抗抑郁藥之后（N=7,n=999;Hedgesg=–0.04,95%CI:–0.20~0.12;p=0.63），還是單獨(dú)分析每種抗抑郁藥，加量后的療效均不顯著優(yōu)于維持原劑量。

　　次要轉(zhuǎn)歸

　　應(yīng)答率：加量組并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（48.2%vs.49.3%,p=0.80），匯總后及單藥分析均是如此。

　　脫落率：全因脫落及無(wú)效脫落方面，加量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組無(wú)顯著差異；然而，由于副作用而脫落的患者比例方面，加量組顯著高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（N=4,n=763;9.2%vs.5.6%;RR=1.79;95%CI:1.04-3.10;p=0.04）。

　　此外，meta回歸分析顯示，基線(xiàn)癥狀嚴(yán)重度及劑量增幅對(duì)效應(yīng)值無(wú)顯著影響。

　　討論

　　本項(xiàng)納入7項(xiàng)研究且入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的meta分析顯示，若對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗抑郁藥初始治療應(yīng)答不佳，相比于維持原標(biāo)準(zhǔn)劑量，在此劑量上繼續(xù)加量并不能帶來(lái)顯著的療效獲益，無(wú)論連續(xù)變量（量表減分）還是二分變量（應(yīng)答/不應(yīng)答）均是如此，而因不良反應(yīng)脫落的患者比例更高。上述結(jié)果與很多國(guó)際指南的推薦相吻合。

　　盡管近年來(lái)有研究顯示，高劑量SSRIs的療效可能優(yōu)于低劑量SSRIs，但在本項(xiàng)研究中，SSRIs所得到的均為陰性結(jié)果：加量并不優(yōu)于維持原標(biāo)準(zhǔn)劑量治療。神經(jīng)生物學(xué)研究顯示，SSRIs可能存在天花板效應(yīng)，如帕羅西汀20mg/d已可實(shí)現(xiàn)中腦約80%的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）占有率，繼續(xù)加量對(duì)療效的幫助可能不大。這一結(jié)果也得到了[11C]DASBPET成像研究的驗(yàn)證：Meyer等發(fā)現(xiàn)，使用最低治療劑量時(shí)，基本已可達(dá)到80%的SERT占有率。

　　總而言之，基于本項(xiàng)meta分析，加量不應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)劑量抗抑郁藥治療抑郁癥療效不佳后的一般性的推薦原則。部分患者之所以可能從加量中獲益，原因可能在于個(gè)體異質(zhì)性（如屬于特定抗抑郁藥的快代謝或超快代謝基因型），導(dǎo)致其血藥濃度未達(dá)到有效治療濃度；但總體來(lái)看，加量或許并非明智的選擇。

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