一、ALF的定義及臨床特征

　　推薦意見：

　　嚴重急性肝損傷(ALI)的定義，通常指在臨床腦病之前出現肝損傷標志物(血清轉氨酶升高)和肝功能受損[黃疸和國際標準化比值(INR)>1.5]的臨床綜合征(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari綜合征急性發(fā)作的患者即便存在原有肝病的異常血象及凝血征象，若發(fā)展為肝性腦病，仍可能被認為屬于ALF(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　對于ALF的診斷，肝性腦病的臨床表現極為重要，但起初腦病表現不明顯，有必要在首次出現肝性腦病征象后密切監(jiān)測(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　二、歐洲對ALF進行的研究

　　推薦意見：

　　ALF是一個涉及多中心數據的少見臨床診斷，如歐洲ALF登記處，需要評估結果、最佳管理及進行適當多中心研究(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　雖然超急性和急性綜合征通常情況下易于診斷，但SALF可能被誤認為肝硬化而失去肝移植的機會(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　肝移植的臨床應用因病因和地區(qū)而異(證據Ⅱ-3級，推薦2級)。

　　三、ALF的病因評估

　?。ㄒ唬┡懦斡不?或酒精性肝損傷病因

　　推薦意見：

　　亞急性肝衰竭的臨床表現和放射學特征類似于肝硬化(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　ALF肝活檢的適應證是有限定的，應采用經頸靜脈途徑進行，且由具有經驗的組織病理學家在專業(yè)的醫(yī)療中心進行操作。如有可能，應排除潛在的慢性肝病、惡性腫瘤或酒精性肝病，但活檢并不適用于預后判斷(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　應及早將患者轉到內科中心，使可能從移植獲益的患者能夠得到恰當而詳細的觀察，另外在內科中心這個專家云集的環(huán)境里，患者不用肝移植而自然存活的機會最大(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　?。ǘ┟鞔_病因及對因治療

　　（1）尋找病因

　　推薦意見：

　　對于以往有癌癥病史或存在明顯肝腫大的患者應進行影像學和肝穿刺活檢以排除惡性浸潤(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　改善血液動力學狀態(tài)可解決急性缺血性損傷，但并非緊急肝移植的指征，它可能發(fā)生在低血壓證據缺如的情況(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　?。?）藥物性肝損傷(DILI)

　　推薦意見：

　　DILI是嚴重ALI和ALF的常見原因(特別是對乙酰氨基酚中毒)。入院時，需要對每例患者進行毒理學篩查和對乙酰氨基酚水平測定(盡管通常為陰性)。如果患者已經有凝血障礙及血清轉氨酶升高，應給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　與單次服用對乙酰氨基酚過量患者相比，反復服用過量患者預后更差，且更可能發(fā)生多器官功能衰竭(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　由非對乙酰氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一種排除診斷(證據Ⅲ級，推薦2級)。

　　應常規(guī)篩查病毒的病因學及其相關共同因素的影響(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　如果懷疑自身免疫性肝炎為ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗體檢測為陰性時，應行肝活檢明確診斷；早期使用腎上腺皮質激素(GC)治療可能有效，但7d內缺乏改善應立即行肝移植，因為GC可致膿毒癥并增加病死率(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　?。?）其他病因

　　推薦意見：

　　評估臨床情況對于確定不常見的ALF病因至關重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　對于大量腹水的ALF，應排除急性Budd-Chiari綜合征，其診斷基于成像技術(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　Coombs試驗陰性的溶血性貧血、總膽紅素(TBil)和堿性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wlson病所致ALF的臨床特征(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征所致ALF(特別是在乳酸水平升高和肝性腦病的情況下)建議盡快中止妊娠，其篩選應包含脂肪酸缺陷(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　應對ALF患者進行系統(tǒng)性疾病的篩查(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　?。ㄈ┟芮斜O(jiān)測

　　推薦意見：

　　ALF的診斷應始終結合全面的臨床情況，同時與?？浦行拈_展適當的調查和討論，這在亞急性臨床病程的情況下特別重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　應進行密切全面的臨床評估(2次/d)、生理參數評估，密切監(jiān)測血液及代謝狀態(tài)(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　應將每小時尿量和肌酐作為評估腎功能的標志物(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　對于肝外器官受累所致臨床惡化者應向重癥監(jiān)護室和三級醫(yī)學中心轉移(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　四、特殊器官管理

　?。ㄒ唬┬难芟到y(tǒng)管理

　　推薦意見：

　　大多數ALF患者出現血容量減少時需要進行晶體復蘇(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。

　　持續(xù)性低血壓需要重癥監(jiān)護管理，采用恰當監(jiān)測技術并掌握血管擴張劑的使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　去甲腎上腺素是選擇性血管擴張劑(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　容量負荷過多與不足同樣有害(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　缺氧性肝炎可考慮使用正性肌力劑(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　迄今尚無文獻明確定義血壓控制指標(證據Ⅲ級，推薦2級)。

　　采用氫化可的松治療不能降低病死率，但能減少對血管加壓藥的需求(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。

　　（二）呼吸系統(tǒng)管理

　　推薦意見：

　　ALF患者應采用標準鎮(zhèn)靜和肺保護呼吸機技術(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　避免過度興奮或高碳酸血癥(證據Ⅲ級，推薦1級)；

　　應定期進行胸部物理治療，同時避免呼吸機相關性肺炎的發(fā)生(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　?。ㄈ┪改c道系統(tǒng)管理

　　推薦意見：

　　ALF患者可增加靜息能量的消耗，因此可采用腸內或腸外營養(yǎng)(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　對于有進展性腦病的患者應避免鼻胃喂養(yǎng)(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　腸內營養(yǎng)時應注意監(jiān)測氨的水平(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　質子泵抑制劑(PPIs)管理應平衡呼吸機相關性肺炎和艱難梭菌感染的風險(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　建立腸道喂養(yǎng)時可考慮停止PPIs(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　（四）代謝管理

　　推薦意見：

　　ALF患者應密切關注ALF患者的生化異常和恢復過程(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　低血糖癥在ALF患者中很常見，且與病死率增加有關，故需予以糾正，并同時避免高血糖癥的發(fā)生(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　低鈉血癥患者預后較差，應糾正血鈉水平，使其維持在140～150mmol/L(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　血清乳酸水平升高是預后不良的標志物，腎臟替代治療(RRT)可以糾正酸中毒和代謝紊亂(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　?。ㄎ澹〢KI和RRT

　　推薦意見：

　　早期體外支持(如RRT)應考慮用于持續(xù)性高氨血癥、控制低鈉血癥及其他相關代謝異常、流體平衡及體溫控制(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　　RRT循環(huán)的抗凝作用仍然是一個爭議問題，如果使用檸檬酸鹽，應該密切監(jiān)測代謝狀態(tài)(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　在ALF危重患者中應進行連續(xù)性RRT，而不是間歇性血液透析(證據Ⅲ級，推薦1級)。

　?。┠谋O(jiān)測和管理

　　推薦意見：

　　對于ALF患者，不支持常規(guī)使用新鮮冷凍血漿和其他凝血因子，但在特殊情況下(如侵入性ICP監(jiān)測儀或活動性出血)可使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

　　輸血時血紅蛋白目標為7g/dL(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

　　每日檢查應預防靜脈血栓的形成(證據Ⅲ級，推薦1級)。

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