原發(fā)性閉角型青光眼（primaryangleclosureglaucoma，PACG）是亞洲人群最常見的青光眼類型[1]。Quigley等[2]報道，至2020年，亞洲人群中預計將有3000萬PACG患者。原發(fā)性房角關閉（primaryangleclosure，PAC）在亞洲的患病率為0.4%～3.8%[3,4]，約28.5%的患眼5年內可能發(fā)展為PACG[5]。Foster將PACG演變的過程分為3個階段[6]：①可疑原發(fā)性房角關閉（primaryangleclosuresuspects，PACS）：房角鏡下3個象限看不到色素小梁，眼壓正常；②PAC：在PACS的基礎上伴虹膜周邊前粘連，但無視神經損害；③PACG：房角關閉所致眼壓升高，并造成視神經損害。研究顯示，我國PACG的患病率為0.5%，PAC的患病率為1.5%[4]。

　　激光周邊虹膜切除術（laserperipheraliridotomy，LPI）通過激光擊穿周邊虹膜以建立房水流出旁路，可以有效解除瞳孔阻滯，是預防PAC進展、降低PACG發(fā)病率的有效方法[7]。本研究采用超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）觀察PAC患者LPI術后患眼前房的形態(tài)學變化，探究LPI對PAC患者房角結構的影響。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　連續(xù)選取2010年10月至2011年10月于本院眼科中心就診的雙眼PAC患者20例為研究對象。入選標準：①年齡≥35歲；②房角鏡靜態(tài)檢查超過180°的色素小梁不可見，伴周邊虹膜前粘連和（或）眼壓升高，但無視神經損害。20例PAC患者中，男3例（15%），女17例（85%），平均年齡為（62.3±10.4）歲，所有入選患者均簽署知情同意書。

　　1.2、研究方案

　　每例PAC患者均行雙眼LPI，隨機選取一只患眼納入研究。分別于PAC患者滴用1%毛果蕓香堿眼液45分后和LPI術后30分后行裂隙燈顯微鏡、UBM檢查及Goldmann壓平眼壓計測量。

　　1.3、LPI手術方法

　　術眼于術前40分始滴用1%毛果蕓香堿眼液，每隔10分滴用1次，共滴用4次；后以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，使用NIDIEKYC-1600YAG激光機在上方或下方虹膜根部的虹膜隱窩或虹膜薄弱區(qū)進行擊射。平均擊射能量約為9.0mJ/次，平均擊射次數(shù)約為4次，擊穿孔直徑為0.4～1.0mm，部分患者行LPI前可先用532激光削薄虹膜，進而提高LPI的一次成功率。擊射后少量出血者，采用指壓法加壓止血。術后常規(guī)應用0.5%噻嗎洛爾及妥布霉素地塞米松滴眼液3天，密切監(jiān)測眼壓。術后48小時內若術眼眼壓持續(xù)＞35mmHg（4小時內復查2次），可加用1%毛果蕓香堿眼液（4次/日）或口服醋甲唑胺（50mg，2次/日）。

　　1.4、UBM檢查

　　采用UBM對入選患者進行檢查。UBM檢查均由同一位檢查醫(yī)師按照同一操作流程完成。

　　1.5、房角參數(shù)測量方法

　　由同一位醫(yī)師采用同仁房角測量軟件對每只患眼LPI術前及術后的UBM圖像進行相關房角參數(shù)的測量。首先將UBM圖像導入計算機，啟動同仁UBM房角測量軟件，選擇需測量的UBM圖像，手動確定鞏膜突，自動生成以鞏膜突為圓心、半徑500μm及750μm的2個同心圓。完成標志點確定后，即可由軟件自動計算出鞏膜突前500μm和750μm處的房角開放距離（angleopeningdistance，AOD）、虹膜厚度（iristhickness，IT）、前房深度（anteriorchamberdepth，ACD）以及房角隱窩面積（anglerecessarea，ARA）等參數(shù)。

　　1.6、前房角測量參數(shù)的定義

　?、俜拷情_放距離500（AOD500）：在鞏膜突前500μm處角膜內表面一點，垂直于角膜作一直線與虹膜前表面相交于另一點，兩點間的距離即為AOD500；②房角開放距離750（AOD750）：在鞏膜突前750μm處角膜內表面一點，垂直于角膜作一直線與虹膜前表面相交于另一點，兩點間的距離即為AOD750；③小梁虹膜面積500（TSIA500）：以鞏膜突為頂點，與其前500μm處角膜內表面一點及相應處虹膜前表面一點的連線組成的面積；④小梁虹膜面積750（TSIA750）：以鞏膜突為頂點，與其前750μm處角膜內表面一點及相應處虹膜前表面一點的連線組成的面積；⑤ACD：中央角膜內表面至晶狀體前表面的距離；⑥周邊虹膜厚度750（IT750）：鞏膜突前750μm處虹膜的厚度。

　　1.7、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用配對t檢驗比較鞏膜突前500μm和鞏膜突前750μm參數(shù)。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結果

　　LPI術后，ACD、ARA均顯著增加（P＜0.05）；TSIA500、TSIA750、虹膜橫斷面積差異比較均無顯著性差異（P＞0.05）。LPI術后，患眼平均眼壓由（17.9±2.4）mmHg增至（18.2±2.9）mmHg，比較無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。AOD、TSIA及ACD在術后短期隨訪的時間點測量均較術前明顯增加（表2）。

　　3、討論

　　本課題組對LPI術后的PAC患者進行1年的隨訪研究，結果顯示LPI可顯著增寬PACG和PACS患者的房角[8]。本研究選擇1%毛果蕓香堿眼液進行縮瞳，對PAC患者在LPI術前和術后30分進行UBM檢查。毛果蕓香堿是一類擬膽堿藥，可與瞳孔括約肌的毒蕈堿型受體結合縮小瞳孔，同時也會引起睫狀肌收縮，牽拉鞏膜突，增大小梁網間隙，促進房水排出。因為房角鏡檢查中不可避免地產生光信號刺激引起的瞳孔光反射，而瞳孔光反射本身會影響房角的閉合狀態(tài)，進一步影響測量結果[9,10]。Quigley等[11]認為，當瞳孔直徑由3mm變化為7mm時，虹膜容積大約減少了50%。本研究使用毛果蕓香堿眼液可以相對固定瞳孔大小，避免瞳孔開大肌以及虹膜容積變化對房角結構的影響，以研究LPI解除瞳孔阻滯因素后，房角結構的變化情況。

　　研究表明，隨著年齡的增長，晶狀體膨脹、厚度增加，前房容積將逐漸縮小，ACD變淺，進一步形成瞳孔阻滯，房角開放程度變窄，形成PAC或PACG發(fā)作的風險大大增加[12]。研究顯示，淺前房、小眼球、短眼軸、晶狀體厚度增加以及晶狀體膨隆度均與房角關閉相關[13,14]。目前，LPI已被認為是預防PAC患者房角關閉和治療PACG反復發(fā)作的首選方法[15]。Barkan[16]研究中發(fā)現(xiàn)，瞳孔阻滯因素是急性閉角型青光眼患者房角關閉的主要因素，激光周邊虹膜切除術可以很好的解除瞳孔阻滯。Nongpiur等[14]研究表明，與正常眼相比，PACG患者的晶狀體更厚，晶狀體膨隆度更高。Acet等[17]的短期研究結果顯示PACS患者行LPI后中央ACD及房角寬度均較術前有顯著增加。本研究中，在LPI術后，患眼ACD，ARA均明顯增加，這可能源于瞳孔阻滯解除后周邊虹膜膨隆程度降低，虹膜平坦以及周邊ACD增加有關，與Coakes等[18]研究結果一致。AOD、TSIA及ARA等均是定量評價房角結構最重要的指標。本研究亦發(fā)現(xiàn)，LPI術后AOD750、TSIA500、TSIA750、ARA均較術前顯著增加，表明LPI術后，瞳孔阻滯因素解除，周邊虹膜膨隆程度降低，虹膜與小梁之間的距離增加，房水流出區(qū)域面積增加。

　　王寧利等[19]研究證實PACG眼房角關閉機制分為單純性瞳孔阻滯型、單純性非瞳孔阻滯型和多種機制共存型。大多數(shù)PACG患者具有虹膜根部附著點靠前、睫狀體前位、周邊虹膜肥厚等非瞳孔阻滯因素參與。LPI本身僅僅解除了瞳孔阻滯因素，無法解決睫狀體前位，周邊虹膜肥厚等非瞳孔阻滯因素，也無法打開所有患者的房角[20]。Nolan等[21]研究表明，LPI術后，部分患者仍可能出現(xiàn)眼壓升高，3%的PAC患者單純應用LPI，術后不能完全控制眼壓。這可能與虹膜高褶或年齡性晶狀體的變化有關。因此，PAC患者LPI術后的長期隨診仍十分必要。

　　綜上，LPI術后短期可以加深PAC患眼的ACD，增加房角開放度及ARA。本研究的局限性在于并未測量PAC患者LPI術后長期的房角變化，且入選的患者以女性居多。因此，未來工作和研究的重心可能會集中于縱向、隨機、多中心臨床試驗，利用房角鏡、眼前節(jié)光學相干斷層成像術（AS-OCT）、UBM等輔助檢查手段，通過比較PACG患者與正常人之間的測量參數(shù)的不同，期望尋找到一個或幾個靈敏度及特異性較高的篩查可疑房角關閉的參數(shù)，以進一步指導臨床實踐。