2013年，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會正式成立了胸痛中心認(rèn)證機(jī)構(gòu)，先后制定了適用于不同級別醫(yī)院的中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并開始組織實(shí)施自主認(rèn)證工作。截至2016年底，總計(jì)認(rèn)證了9批次122家胸痛中心。胸痛中心認(rèn)證機(jī)構(gòu)將進(jìn)一步完善認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、流程、評估及考核制度，加速自主認(rèn)證的進(jìn)程，并為日后成立心房顫動(dòng)（房顫）中心、心力衰竭（心衰）中心等認(rèn)證機(jī)構(gòu)提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

　　關(guān)鍵詞：胸痛中心；認(rèn)證；標(biāo)準(zhǔn)；急性心肌梗死

　　急性非創(chuàng)傷胸痛是急診科常見的癥狀之一，病因涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，癥狀的嚴(yán)重程度和預(yù)后并不一定平行。以心肌梗死為代表的急性心血管疾病多以胸痛為主要表現(xiàn)，變化快、死亡率高。目前，我國急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，呈年輕化趨勢，并且ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfaretion，STEMI）的院內(nèi)死亡率在過去10年未見改善[1-4]。由于危險(xiǎn)因素流行和人口老齡化，在未來15年內(nèi)我國將額外增加7500萬例心肌梗死患者，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重[5]。如何快速準(zhǔn)確識別高危胸痛患者并在對其進(jìn)行及時(shí)治療的同時(shí)，分流其他低危胸痛患者，是臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

　　目前我國以STEMI為代表的急性胸痛患者診療流程存在下列問題：①缺乏規(guī)范的診治流程，漏診及誤診率高；②治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理；③各種原因?qū)е轮委熝诱`，STEMI患者再灌注治療時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)；④早期再灌注治療的比例低，多數(shù)STEMI患者未得到有效救治；⑤對STEMI患者缺乏系統(tǒng)管理，二級預(yù)防措施不到位等諸多問題[4，6-9]。缺乏完整的救治體系是上述問題的主要原因，治療規(guī)范亟待改善。胸痛中心（chestpaincenter，CPC）正是為優(yōu)化急性胸痛診療流程而設(shè)計(jì)，以STEMI救治為切入點(diǎn)，在我國推廣建立規(guī)范化的胸痛中心意義重大。

　　1、胸痛中心建設(shè)的國際發(fā)展現(xiàn)狀

　　胸痛中心注重流程管理及資源優(yōu)化利用，通過整合院前急救系統(tǒng)、院內(nèi)急診科、心內(nèi)科及影像科等多學(xué)科及系統(tǒng)，對急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險(xiǎn)分層及分類治療，從而提高救治效率，改善預(yù)后并節(jié)約醫(yī)療資源。研究顯示，胸痛中心可以顯著縮短胸痛確診時(shí)間、STEMI再灌注治療時(shí)間及住院時(shí)間，減少胸痛患者再次就診和再住院次數(shù)，減少不必要的檢查和治療費(fèi)用[10，11]。

　　目前，美國和德國擁有被廣為接受的胸痛中心國家專業(yè)認(rèn)證體系，但二者的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及流程存在一些差異[12]。美國是全球最先提出胸痛中心概念并開展認(rèn)證的國家，全球第一家胸痛中心于1981年在美國巴爾的摩建立，目前已經(jīng)發(fā)展至2000余家。美國胸痛中心協(xié)會（現(xiàn)稱為心血管病患者護(hù)理學(xué)會，SocietyofCardiovascularPatientCare，SCPC）于1998年成立，負(fù)責(zé)組織實(shí)施認(rèn)證工作。2014年更新的第5版認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)包含了7大基本要素，并根據(jù)申請的醫(yī)院是否具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）能力分別給予認(rèn)證。2003—2014年，美國SCPC已在美國國內(nèi)認(rèn)證了825家胸痛中心，并于2008年10月開始對德國、中國、沙特及阿聯(lián)酋等國家開展認(rèn)證工作[13]。

　　2003年，德國首家胸痛單元（chestpainunit，CPU）在法蘭克福建立。2008年，德國心臟學(xué)會（GermanCardiacSociety，GCS）正式成立了胸痛單元認(rèn)證工作組并發(fā)布了認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，該認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)包含6個(gè)最基本要素。相比于美國的認(rèn)證基本要素，GCS發(fā)布的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對于改進(jìn)措施和教育社區(qū)居民早期識別急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀等內(nèi)容強(qiáng)調(diào)的較少。德國與美國認(rèn)證體系的最主要區(qū)別在于德國認(rèn)證工作是由專業(yè)的心臟學(xué)會負(fù)責(zé)，因此僅有具備PCI能力的醫(yī)院才能夠被認(rèn)證。2008—2014年，德國國內(nèi)已經(jīng)認(rèn)證了194個(gè)胸痛單元，并于2014年4月開始陸續(xù)開展了對瑞士、奧地利等國家的認(rèn)證工作[14]。

　　2、中國特色的胸痛中心建設(shè)

　　我國胸痛中心建設(shè)起步較晚，各家胸痛中心的運(yùn)作模式、管理機(jī)制及實(shí)際效果差別很大。2010年發(fā)表的《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》對我國胸痛中心建設(shè)發(fā)揮了積極的推動(dòng)作用[15]。國內(nèi)首家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心于2011年3月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立。2012年8月，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院成為國內(nèi)首批SCPC認(rèn)證的胸痛中心，目前國內(nèi)經(jīng)SCPC認(rèn)證的醫(yī)院已發(fā)展至6家。

　　2.1、組織機(jī)構(gòu)

　　為了推動(dòng)全國胸痛中心的規(guī)范化發(fā)展，在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（國家衛(wèi)生計(jì)生委）的支持下，2013年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會先后成立了中國胸痛中心認(rèn)證指導(dǎo)委員會、中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會及中國胸痛中心認(rèn)證監(jiān)督委員會等胸痛中心認(rèn)證組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施我國胸痛中心自主認(rèn)證工作。

　　2013年在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院設(shè)立的中國胸痛中心認(rèn)證辦公室前期承擔(dān)了全國胸痛中心建設(shè)和認(rèn)證的組織工作。為適應(yīng)日益增長的認(rèn)證工作量，2016年4月進(jìn)一步增加了武漢亞洲心臟病醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院以及廈門大學(xué)心血管病醫(yī)院3個(gè)區(qū)域認(rèn)證辦公室。

　　為匯集統(tǒng)籌社會資源并促進(jìn)胸痛中心的快速發(fā)展，中國心血管健康聯(lián)盟與中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會在國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心的支持下于2016年7月成立了中國胸痛中心總部。其成立之后接管了原來由中國胸痛中心認(rèn)證辦公室承擔(dān)的大部分組織管理和協(xié)調(diào)工作，而4個(gè)區(qū)域認(rèn)證辦公室則專門致力于胸痛中心的認(rèn)證工作。

　　2.2、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)

　　我國數(shù)量龐大的冠心病患者分布于農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其急性心肌梗死的死亡率已超過城鎮(zhèn)居民?；鶎俞t(yī)院往往是急性胸痛患者首次醫(yī)療接觸的場所。根據(jù)我國國情，中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)分為胸痛中心認(rèn)證和基層胸痛中心認(rèn)證2套標(biāo)準(zhǔn)[16，17]。

　　胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)適用于具有PPCI能力的醫(yī)院，該標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于評估醫(yī)院的PPCI能力及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，包括基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道整合、對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的評估與救治、持續(xù)改進(jìn)及培訓(xùn)教育等五大要素，目前已經(jīng)修訂至第5版。

　　基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)適用于不具備PPCI條件的基層醫(yī)院（包括已經(jīng)開展PCI技術(shù)但無法達(dá)到胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院），該標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于胸痛快速診斷、溶栓治療及轉(zhuǎn)診能力，目前已制定了第1版認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)亦包含五大要素，但與胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，包括基本條件與資質(zhì)、對急性胸痛患者的評估和救治、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、培訓(xùn)與教育以及持續(xù)改進(jìn)。

　　截至2016年12月，我國已認(rèn)證了9批胸痛中心和第1批基層胸痛中心，總計(jì)122家胸痛中心；成立了22家中國胸痛中心規(guī)范化建設(shè)示范基地；尚有500余家醫(yī)院成立的胸痛中心正在申請認(rèn)證過程中。

出來　　胸痛中心質(zhì)控辦公室于2016年正式設(shè)立，由上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院承擔(dān)具體的質(zhì)控工作。目前質(zhì)控工作主要針對已通過認(rèn)證的單位，通過云平臺數(shù)據(jù)庫采集反映急救轉(zhuǎn)運(yùn)效率、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治水平等15項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)的數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析和排名，并對外公布。質(zhì)控工作對已通過認(rèn)證的胸痛中心醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)發(fā)揮了重要作用。

　　3、胸痛中心建設(shè)促進(jìn)了急救體系建設(shè)

　　傳統(tǒng)的胸痛中心注重院內(nèi)綠色通道的優(yōu)化和整合，以縮短入門至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時(shí)間為主要目標(biāo)。而現(xiàn)代胸痛中心的概念則延伸至建立有效的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)，以實(shí)現(xiàn)“在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的目的。自我國胸痛中心的自主認(rèn)證工作開展以來，經(jīng)過不斷的改進(jìn)與完善，為改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)各協(xié)作單位的醫(yī)療質(zhì)量等方面帶來了積極的影響，為推動(dòng)我國心血管急救體系和整體急救體系的建設(shè)作出了巨大貢獻(xiàn)。

　　在國家衛(wèi)生計(jì)生委的支持領(lǐng)導(dǎo)下，中國醫(yī)師協(xié)會于2015年初開展了“中國急性心肌梗死救治項(xiàng)目”第二期（CSCAP-2）工作，在國內(nèi)16個(gè)省、市、自治區(qū)的200余家具備PPCI資質(zhì)的醫(yī)院及周邊的數(shù)百家基層醫(yī)院中構(gòu)建了多種模式近200個(gè)STEMI區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)。作為CSCAP-2項(xiàng)目的一部分，部分參與醫(yī)院同時(shí)也積極申請了胸痛中心的認(rèn)證，并取得了初步成效。通過比較認(rèn)證合格單位前后數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，自胸痛中心成立后，D2B時(shí)間顯著縮短，同時(shí)院內(nèi)死亡率也顯著降低。全國冠心病介入直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，在我國2009—2013年實(shí)施PCI的STEMI患者中，PPCI患者約占30%；但自2014年起出現(xiàn)了以10%左右速度逐年增加的趨勢[18，19]。2015年印發(fā)的國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》為此提供了有利的行政支持[20]。在地方政府的支持下，借助CSCAP-2項(xiàng)目的推進(jìn)以及胸痛中心認(rèn)證工作的開展，天津、蘇州、上海、武漢等城市逐步建立了有效的急性心肌梗死區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，救治效率顯著提高。

　　4、我國胸痛中心建設(shè)的未來規(guī)劃

　　心血管疾病防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及疾病的一級預(yù)防、急診救治及二級預(yù)防等多個(gè)環(huán)節(jié)。以胸痛中心為樞紐加強(qiáng)體系建設(shè)，構(gòu)建政府、社會、院前急救、各級醫(yī)院“四位一體”的區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，勢在必行。我國的胸痛中心建設(shè)仍需在如下方面重點(diǎn)加強(qiáng)：

　　（1）整合資源，完善院前急救體系建設(shè)。我國的急救系統(tǒng)屬于獨(dú)立型、指揮型、依托型及混合型等多種形式并存體系，急救系統(tǒng)調(diào)配的救護(hù)車可能歸屬于自身（獨(dú)立型）或醫(yī)院（指揮型）。溝通機(jī)制的不健全將會導(dǎo)致患者不能在最短時(shí)間內(nèi)被轉(zhuǎn)運(yùn)至最適宜的醫(yī)院接受最有效的治療。因此，需要進(jìn)一步整合急救資源，進(jìn)行統(tǒng)一的指揮調(diào)度，并逐步將醫(yī)療急救體系建設(shè)納入到城市保障體系建設(shè)的整體范疇之中。

　　（2）醫(yī)師培訓(xùn)及各級醫(yī)院職能的有效銜接。依托網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的三級醫(yī)院，對院前急救中心和網(wǎng)絡(luò)各級醫(yī)院相關(guān)人員實(shí)施不同層次的培訓(xùn)計(jì)劃；進(jìn)一步優(yōu)化各級醫(yī)院院內(nèi)綠色通道建設(shè)，根據(jù)不同胸痛中心的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)各有側(cè)重；貫徹分級診療措施，在救治的不同階段完善各級醫(yī)院間不同方向的轉(zhuǎn)診協(xié)作；建立規(guī)范的患者長期隨訪制度，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)＋的技術(shù)進(jìn)行信息化管理，實(shí)施有效的二級預(yù)防。

　?。?）信息化平臺建設(shè)。建立信息共享平臺及醫(yī)院救治能力公示制度，通過院前與院內(nèi)信息的雙向傳輸達(dá)到下列目的：①使急救車實(shí)時(shí)接受急救中心調(diào)度，合理接受任務(wù)分派；②使急救車實(shí)時(shí)掌握醫(yī)院的資源配置情況，及時(shí)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)運(yùn)患者到達(dá)醫(yī)院；③使醫(yī)院及時(shí)掌握患者情況，盡早啟動(dòng)院內(nèi)救治流程。

　　醫(yī)療急救系統(tǒng)及患者因素共同決定了STEMI救治的延誤程度。2014年11月20日，首個(gè)“中國心肌梗死救治日”啟動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化了建立公眾和患者教育機(jī)制的重要性。該日期的選擇寓意STEMI救治過程中要求的2個(gè)“120”，強(qiáng)調(diào)了體系建設(shè)的重要性。對患者而言，出現(xiàn)癥狀應(yīng)第一時(shí)間撥打120等急救電話，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診治”；對醫(yī)生而言，通過系統(tǒng)優(yōu)化要在患者求助后120分鐘內(nèi)開通閉塞血管，最大限度地縮短患者的缺血時(shí)間。

　　胸痛中心是醫(yī)療急救模式的整合創(chuàng)新，需要政府、社會及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同參與。通過建立區(qū)域協(xié)同胸痛急救網(wǎng)絡(luò)體系，可有效緩解醫(yī)療資源分布不均、供需矛盾日益突出的醫(yī)療現(xiàn)狀，并將進(jìn)一步提高我國急性胸痛患者的救治水平，縮短與發(fā)達(dá)國家之間的差距。我國急性心肌梗死患者數(shù)量眾多，但目前認(rèn)證的胸痛中心數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于美國和德國。因此，加速推動(dòng)我國胸痛中心建設(shè)與自主認(rèn)證的進(jìn)程勢在必行。結(jié)合前期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完善符合國情的認(rèn)證體系及考核制度，并酌情引入臨床藥師等其他專科合作，將進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)科建設(shè)的整體發(fā)展，并為今后設(shè)立心房顫動(dòng)（房顫）中心、心力衰竭（心衰）中心等認(rèn)證機(jī)構(gòu)提供寶貴的可借鑒經(jīng)驗(yàn)。