房顫患者發(fā)生顱內出血后，該不該恢復華法林治療？

2017-04-21 來源：醫(yī)脈通神經(jīng)科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：口服抗凝劑的應用有效降低了房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生率和死亡率，因此當代指南推薦，對于大多數(shù)房顫患者，以及基于CHA2DS2-VASc評分存在至少1個額外危險因素的患者，需要接受抗凝治療。

　　對于發(fā)生顱內出血的房顫患者，抗凝治療面臨著兩難的困境，不抗凝會面臨血栓風險，而抗凝則會增加相關的出血風險。近日，一項研究調查了不同腦出血患者類型恢復華法林治療后的預后情況，并指出不同顱內出血類型的患者預后也不同，恢復抗凝治療的時候應考慮到這一差異。

　　口服抗凝劑的應用有效降低了房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生率和死亡率，因此當代指南推薦，對于大多數(shù)房顫患者，以及基于CHA2DS2-VASc評分存在至少1個額外危險因素的患者，需要接受抗凝治療。

　　然而，抗凝治療可能會以出血風險的增加為代價，特別是顱內出血，這是接受抗凝治療患者最擔心的臨床情況。研究表明，在華法林相關顱內出血的房顫患者中，30天的死亡風險接近50%。

　　此外，盡管證據(jù)證實了華法林的益處，但華法林在老年患者中仍然未得到充分利用，有可能是因為人們擔心老年患者的跌倒風險，以及與年齡相關的顱內出血風險問題。發(fā)生顱內出血事件的房顫患者仍然存在血栓栓塞的風險，但這種風險必須與治療相關的顱內出血風險相權衡。

　　由于顱內出血的房顫患者接受華法林治療的獲益證據(jù)較少，來自丹麥的研究者因而發(fā)起一項研究，旨在調查發(fā)生腦出血的幸存房顫患者接受華法林治療的預后如何，根據(jù)患者是否恢復華法林治療將其分層，并分別討論了自發(fā)性腦出血和創(chuàng)傷性腦出血患者的預后情況，結果發(fā)表于JAMA內科學雜志。

　　研究回顧

　　研究者使用了丹麥的3個國家級數(shù)據(jù)庫的信息，收集1998年1月1日至2016年2月28日被診斷為房顫的患者數(shù)據(jù)，并篩選出發(fā)生顱內出血事件的患者。顱內出血前6個月并未使用華法林抗凝的患者被排除在外。正式分組前，研究者設計了14天的留檢期，隨后先將所有顱內出血后出院的患者分組至無華法林治療組，直到患者再次申請華法林處方時，將其歸入恢復華法林治療組。

　　研究共納入了2415名發(fā)生顱內出血事件的房顫患者，平均年齡為77.1歲，其中61.3%為男性。在所有顱內出血事件中，共1325名患者為出血性腦卒中，1090名患者顱內出血繼發(fā)于創(chuàng)傷。在第1年中，23.0%的出血性腦卒中組患者死亡，19.3%的創(chuàng)傷性腦出血患者死亡。

　　主要研究結果顯示：

　　出血性腦卒中組患者中，與不恢復華法林治療的患者相比，恢復華法林治療與缺血性卒中/全身性栓塞發(fā)生率較低有關，而復發(fā)性腦出血發(fā)生率增加，但這些差異無統(tǒng)計學意義；

　　創(chuàng)傷性腦出血組患者中，恢復華法林治療也與缺血性卒中/全身性栓塞的發(fā)生率較低相關，但與出血性腦卒中組患者不同，恢復華法林治療與復發(fā)性卒中發(fā)生率顯著降低相關；

　　出血性腦卒中和創(chuàng)傷性腦出血組的患者，恢復華法林治療均與死亡率降低相關。

　　研究啟示

　　在這項觀察性隊列研究中，研究者的主要發(fā)現(xiàn)共有三個：

　　第一，首次出血性腦卒中患者預后不良，但恢復華法林治療與缺血性卒中/全身性栓塞發(fā)生率較低，顱內出血復發(fā)率較高，以及死亡率明顯降低有關；

　　第二，創(chuàng)傷性腦出血患者預后不良，恢復華法林治療后缺血性卒中/全身性栓塞發(fā)生率較低，并且顱內出血復發(fā)率和死亡率均較低；

　　第三，與本次隊列中有創(chuàng)傷性顱內出血的患者相比，出血性腦卒中患者恢復華法林治療后，復發(fā)性腦出血的相對風險較高。

　　不難看出，根據(jù)腦出血的原因不同，恢復華法林治療后患者的預后也不同。既往有研究顯示，與不使用華法林相比，頭部創(chuàng)傷患者預防性使用華法林與較差的結果相關；對于那些接受華法林治療的患者，無論病因如何，恢復治療均可導致缺血性和出血性卒中的發(fā)生率降低。盡管在恢復華法林治療的患者中發(fā)現(xiàn)，出血性卒中的風險降低可能與一些殘留混雜因素有關，不過本研究的結果證實了前人的觀察結果，并將結果擴展到了房顫群體。

　　另外，既往有研究納入了具有缺血性和出血性腦卒中共同危險因素的房顫患者，發(fā)現(xiàn)這些危險因素并不與缺血性和出血性卒中的發(fā)生有關。他們觀察到，年齡是缺血性腦卒中的預測因子，并且比出血性卒中更明顯，這意味著如果根據(jù)指南建議進行抗凝，那么風險情況也會更為理想。

　　該研究是一項觀察性研究，并且沒有關于華法林治療強度、患者血腫位置和體積等信息，是否可以推廣到所有出現(xiàn)顱內出血事件的房顫患者仍有待觀察，不過該結果可能會適用于創(chuàng)傷性腦出血患者。對于是否在特定的腦出血亞型之后恢復華法林治療這一問題，研究者已經(jīng)開始著手準備前瞻性登記和隨機臨床試驗。

　　小結

　　自發(fā)性腦出血和創(chuàng)傷性腦出血的房顫患者預后有所差異，并且在恢復華法林治療時，應當考慮到這種差異；

　　自發(fā)性出血性卒中事件后恢復華法林治療，與隨后的缺血事件發(fā)生率較低相關，但復發(fā)性腦出血的相對危險度增加，然而統(tǒng)計學上的不確定性使得目前仍無法斷然下定結論；

　　對于創(chuàng)傷性腦出血患者，恢復華法林治療與缺血事件發(fā)生率較低有關，并且盡管恢復了華法林治療，但復發(fā)性腦出血的相對風險仍較低；

　　無論是哪一組患者，恢復華法林治療均有助于降低腦出血事件后第1年的死亡風險。

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