降壓藥物治療高血壓患者的目的是預防或減少心腦血管事件的發(fā)生，降低總死亡率，延長壽命。目前臨床應用5大類、數(shù)十種降壓藥，均具有很好的降壓作用，不過，目前臨床上對于達標的時間和盡早達標的益處還不夠重視。本文著重闡述高血壓患者盡早達標的重要意義和達標并維持的優(yōu)化策略。

　　盡早達標的重要性

　　近年來，越來越多的研究分析表明，血壓管理的理念不僅包括血壓達標和長期維持達標，還強調(diào)需盡早達標。盡早達標的益處首先在于，早期達標可提高患者的治療信心及依從性。一項對高血壓患者的調(diào)查顯示，72%的患者想過在1個月內(nèi)得到更好的血壓控制。另一項研究顯示，數(shù)周內(nèi)達標比數(shù)月內(nèi)達標，高血壓患者對藥物治療的依從性更高，更容易堅持治療，獲得長期血壓的達標控制。當在治療2～4周后，血壓有明顯下降（最好是達標）時，表明治療的效果和服藥的重要性得到了肯定，這會對患者產(chǎn)生積極的心理影響。

　　更重要的是，早期達標可盡早改善或延緩心血管疾病進展、減少心腦血管事件的發(fā)生。高血壓是一種“心血管綜合征”，高血壓與其它危險因素所致的血管損害將形成惡性循環(huán)，會共同導致和促進靶器官損害和心血管不良終點事件的發(fā)生。ChinaStatus調(diào)查顯示，我國55%的門診就診高血壓患者治療后血壓仍≥140/90mmHg，面臨很高的心血管疾病發(fā)生風險。早期血壓達標，能盡早阻斷血壓與血管損害間相互作用的惡性循環(huán)，遏止或延緩血管損害的進展。VALUE研究證實，與非早期控制血壓患者比較，在4周內(nèi)盡早控制血壓可顯著降低心肌梗死、卒中及全因死亡風險；ACTION回顧性分析也顯示，收縮壓（SBP）在治療6周時控制越好，患者終點事件越少。2016年歐洲高血壓年會上，來自中國FEVER研究的進一步數(shù)據(jù)分析顯示，無論是利尿劑或利尿劑聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）治療，降壓藥物治療后一個月內(nèi)血壓控制達標與未達標的患者相比，腦卒中、心血管終點事件和全因死亡均顯著降低；3個月及6月內(nèi)血壓控制達標與未達標的患者相比，腦卒中和心血管終點事件仍降低，但全因死亡已無差別。由此可見，及早（1個月）內(nèi)降壓達標才能獲得延長壽命，并且減少心腦血管事件發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

　　起始治療選擇鈣拮抗劑的優(yōu)勢

　　盡管高血壓指南推薦的5大類主要降壓藥都可作為起始治療的選擇，但高血壓的發(fā)病機制涉及諸多方面，從血液動力學角度來看，外周血管阻力增高是最主要的共同特征，由于交感神經(jīng)遞質(zhì)（腎上腺素或去甲腎上腺素）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）血管活性物質(zhì)（血管緊張素II）及血清素、內(nèi)皮素等眾多升高血壓的因子，均作用于血管平滑肌細胞表面的各自特異性受體，經(jīng)細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導引起血管平滑肌細胞膜上的鈣通道開放，大量鈣離子內(nèi)流，引起血管平滑肌細胞收縮，導致全身血管阻力顯著上升，從而血壓升高并維持。二氫吡啶類CCB直接阻斷血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外Ca2+內(nèi)流，松弛血管平滑肌，有效降低外周血管阻力。因此，CCB的降壓作用較強，且對使用其它種類降壓藥物無效的患者都能提供強有力的降壓作用。與其他抗高血壓藥物相比，以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者卒中風險，且無絕對禁忌證。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，積累了大量的循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗。

　　因此，結(jié)合我國臨床實踐及指南推薦，起始治療選擇合適的藥物，提高1個月內(nèi)的達標率，減少藥物調(diào)整需求，能有效改善因治療惰性而導致的用藥不足。作為臨床廣泛應用的二氫吡啶類CCB，硝苯地平控釋片具有早期達標、達標率高的特性。TALENT研究結(jié)果顯示，以硝苯地平控釋片為基礎的聯(lián)合治療，2周血壓降至140/90mmHg；另有一項研究結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片治療1、2級高血壓患者，4周即可使平均血壓達標。由此可見，不論單藥還是聯(lián)合治療，硝苯地平控釋片均可早期達標。EXACT研究顯示，單藥治療輕中度高血壓患者早期達標率高達74%。AdADOSE和ADVANCECombi研究結(jié)果也同樣證實，硝苯地平控釋片聯(lián)合治療達標率高。

　　達標并維持的優(yōu)化策略

　　高血壓管理的首要治療目標是最大程度地降低長期心血管發(fā)病和死亡總風險，而這需要長期維持血壓達標。對此，選擇優(yōu)化的降壓策略至關重要。目前在臨床上，以CCB為基礎的單藥或聯(lián)合治療方案是適合大多數(shù)患者的高血壓管理優(yōu)選策略。

　　聯(lián)合降壓治療避免心血管事件（ACCOMPLISH）試驗結(jié)果表明，二氫吡啶類CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合，能夠進一步提高降壓達標率，長期維持較高的血壓控制達標，可明顯降低復合心血管終點事件的發(fā)生率。我國高血壓綜合防治研究（CHIFF）階段報告表明，二氫吡啶類CCB與其他藥物聯(lián)合治療，高血壓控制率可達80%，提示以二氫吡啶類CCB為基礎的聯(lián)合治療是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓策略之一。

　　一項藥物上市后研究，共入組7395例來自于564個門診中心的合并不同心血管風險的高血壓患者，服用硝苯地平控釋片30mg或60mg，隨訪6個月，超過90%的醫(yī)生對硝苯地平控釋片的整體滿意度評價高。中國的STONE研究納入1632例老年高血壓患者（血壓≥160/90mmHg），隨機分入硝苯地平組（n=817）和安慰劑組（n=815），平均治療30個月，結(jié)果顯示硝苯地平有效降壓，可使所有終點事件相對風險顯著降低59%。成都硝苯地平干預研究（CNIT）研究同樣顯示，硝苯地平治療高血壓患者，可使總心血管死亡降低20%，冠心病發(fā)生降低14.2%，卒中發(fā)生降低50%。冠心病患者人群中完成的ACTION研究結(jié)果分析顯示，冠心病合并高血壓亞組平均治療隨訪4.9年，與安慰劑對照組相比，硝苯地平控釋片治療顯著減少高血壓合并冠心病患者各類心血管事件。

　　小結(jié)

　　降壓藥物治療的臨床獲益主要來自于血壓降低本身。提高高血壓患者人群的血壓控制達標率并且長期維持血壓達標是降低心血管不良事件和延長患者壽命最重要的臨床策略。改善患者對降壓治療的依從性對長期堅持有效降壓治療至關重要。盡早（1月內(nèi)）降壓達標能更大幅度改善心高血壓患者的預后，提高治療的依從性，獲得高質(zhì)量的血壓管理，是高血壓患者獲益的關鍵。應用二氫吡啶類CCB（如硝苯地平控釋片）可強效降壓、盡早達標并增強患者服藥依從性，是優(yōu)化降壓藥物治療的選擇之一。