昏迷的原因眾多，表現(xiàn)各異，其鑒別診斷也相當繁雜和困難。本文分享作者在昏迷診斷方面的幾點體會和經驗，以供讀者借鑒。

　　病情瞬息萬變，莫忘動態(tài)觀察

　　40多歲的王女士，因為“倒在路邊”而被路人李先生急送來院。后者在外出散步時看到王女士倒在路邊，當時其還稍有意識，但不能說話。從發(fā)現(xiàn)到就醫(yī)的時間約為10分鐘，其間患者逐漸失去反應。查體顯示：患者呈中度昏迷狀，生命體征平穩(wěn)，皮膚干燥、發(fā)冷，雙瞳孔直徑約3mm，對光反應可，口唇無紫紺，口內無異味。心、肺、腹部無明顯異常，四肢肌張力低，雙側巴彬斯基征陰性。血生化及腦CT未見異常。門診醫(yī)生以“昏迷原因待查，腦血管意外”收入院。

　　病房醫(yī)生按腦血管意外，給予活血化瘀治療，并請上級醫(yī)生急會診。上級醫(yī)生查體時發(fā)現(xiàn)，患者皮膚潮濕，雙瞳孔縮小，直徑約2mm，高度懷疑為有機磷農藥中度，立即給予洗胃及阿托品等治療?；颊呦次敢簝扔忻黠@蒜臭味，血膽堿酯酶活性為0，證實其為有機磷農藥中毒。

　　該患者經洗胃及對癥治療后，意識逐漸恢復。其承認當日在野外自服三唑侖20片、辛硫磷約50ml以自殺，后因藥力發(fā)作而跌倒路旁。

　　該患者的特點包括：①倒在野外，身旁無藥瓶、無嘔吐物，病史不清；②同時服用了安眠藥和農藥；③就醫(yī)時尚無明顯有機磷中毒的表現(xiàn)，如嘔吐、多汗、口吐白沫、瞳孔縮小和肺部啰音等。④多虧在上級醫(yī)師會診時，已出現(xiàn)了多汗、瞳孔縮小等不明顯的相關癥狀，并獲確診。

　　該例患者表明，即使是服農藥的患者，其口中也可能無藥味，且可能因為服藥距就診的時間短、同時服用多種毒物，或有其他合并癥等原因，而無典型表現(xiàn)。此外，該患者也凸顯了對昏迷患者進行密切動態(tài)觀察的重要性。

　　去偽存真，莫信一面之詞

　　75歲的李大爺，因為“突發(fā)意識不清”4小時而入院。據(jù)其老伴介紹，患者睡前一切正常，于半夜時分發(fā)現(xiàn)呼之不應，意識不清，并伴有小便失禁，但無抽搐及嘔吐。入院查體顯示：體溫37.8℃，脈搏92次/分鐘，呼吸、血壓平穩(wěn)。中度昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應靈敏。頸軟，心、肺、腹部無明顯異常。四肢肌張力高，雙側巴彬斯基征陽性，余查體不能配合。血生化及腦CT無明顯異常。

　　患者老伴聲稱與患者同住一屋，屋內無燃煤設施，僅通過鍋灶燒草取暖，室內無煙，其自己也無頭痛、無力或惡心等任何不適。科室會珍認為，雖然缺乏病史支持，但該患者的昏迷+四肢肌張力增高特點，酷似急性一氧化碳中毒，且用其他原因不好解釋。決定急查碳氧血紅蛋白濃度，并進一步了解其是否可能通過其它途徑而導致一氧化碳中毒；并給予高流量吸氧、保護腦細胞、改善腦代謝及對癥治療。

　　化驗結果顯示，患者的碳氧血紅蛋白濃度高達55%，遂確診為急性一氧化碳中毒。經進一步綜合治療，患者于10小時后神志轉清，并訴稱其白天取暖時，因鍋灶倒煙，家中煙味很大，其睡前已感頭痛、頭暈，自服“快克（復方氨酚脘胺膠囊）”1粒后睡去。事后調查，患者老伴因為回家較晚，且夜間多次外出取草燒火、上廁所，故而中毒不明顯。

　　本例患者提示，對于臨床疑似一氧化碳中毒的患者，應仔細分析其可能的接觸史，并及時檢測碳氧血紅蛋白濃度，而不要輕易排除中毒的可能性。鑒于此前曾有因鄰居家燒煤、燒炭自殺、煤氣泄漏，以及使用燃氣洗澡而導致患者一氧化碳中毒的報告，建議臨床醫(yī)生要仔細調了解上述途徑接觸一氧化碳的可能。尤其是在大霧和低氣壓天氣，更應警惕該病的發(fā)生。

　　懷疑藥物中毒，莫忘治療性試驗

　　鎮(zhèn)靜催眠藥、乙醇、海洛因或嗎啡等成癮性藥物中毒，也是昏迷患者常見的重要原因。對于那些病史不詳、病因不明，又不能排除這些物質中毒的昏迷患者，如何確診，要不要洗胃等，都是很多臨床醫(yī)師常感糾結的問題。

　　而納洛酮試驗性治療，對于這類患者的鑒別和治療常有獨特效果。納洛酮是阿片類受體拮抗藥，能有效對抗上述物質中毒患者的呼吸抑制和昏迷表現(xiàn)。大多數(shù)患者靜脈注射納洛酮1~2mg，其昏迷即會變淺甚至清醒；當反應不明顯時，阿片類藥物成癮中度者可每3~10分鐘重復一次（以防治療過度產生戒斷癥狀），非成癮中度者每2~3分鐘重復一次，或按0.01～0.04mg/(kg/min)加入5%～10%葡萄糖液500ml中持續(xù)靜滴，如總量達10mg以上仍無有效反應，提示其不是上述物質中毒、合并其他物質（如巴比妥類藥物、一氧化碳中毒）、或有合并癥（如頭部外傷、腦卒中等中樞神經系統(tǒng)疾病、嚴重缺氧性腦損害等）。

　　納洛酮對芬太尼所致的肌肉強直也有效，但對哌替啶引起的驚厥或癲癇發(fā)作，以及海洛因和美沙酮所致的非心源性肺水腫無效。

　　氟馬西尼（flumazenil，安易醒）是苯二卓受體拮抗劑，對于懷疑為苯二卓類藥物中毒的患者也可考慮使用氟馬西尼試驗進行鑒別。通?？捎?.1～0.2mg靜脈注射30秒以上，每60秒鐘重復1次，如患者很快清醒且又很快昏迷，基本可確定為該類藥物中毒；如累積劑量達5mg仍無明顯反應，提示其抑制狀態(tài)不是苯二氮類藥物引起。[1]由于氟馬西尼治療可使服用三環(huán)類抗抑郁劑的患者發(fā)生難治性驚厥，所以，疑有三環(huán)類抗抑郁劑中毒的患者，不建議使用。

　　鑒別需系統(tǒng)全面，切忌先入為主

　　在臨床上，可導致昏迷的原因不勝枚舉，稍有不慎就可能導致誤診或漏診。因此，對昏迷患者進行系統(tǒng)、全面的鑒別診斷，極為重要。雖然相關的鑒別診斷學上有詳細、系統(tǒng)的鑒別方法，但在繁忙是臨床背景下，許多鑒別口訣可能更為實用、簡便。現(xiàn)將筆者較為喜歡的幾個口訣和方法分享如下：

　　口訣1：“腦癇解毒尿，低低心肝肺”。分別對應常見的昏迷原因，其中，腦=中樞神經系統(tǒng)疾??；癇=癲癇、癔病；解=電解質紊亂；毒=藥物、食物、理化因素所致各類中毒；尿=尿毒癥腦??；低=低血糖；低=低血壓休克；心=心源性暈厥；肝=肝性腦??；肺=肺性腦病、肺栓塞。

　　口訣2：“AEIOU，低低糖肝暑”。其中，A=腦血管疾病；E=癲癇；I=感染性疾?。籓=中毒；U=尿毒癥；低=低血糖；低=低血壓；糖=糖尿??；肝=肝性腦?。皇?中暑。

　　口訣3：“Vitamin原則”。記住維生素（Vitamin）的英文拼寫，就可以快速、有序地鑒別大多數(shù)常見昏迷原因。其中，V=Vascular，代表血管源性疾病，如中風、出血。I=Infective，代表感染性疾病。T=Toxic，代表中毒性疾病。A=Attack，代表外傷性疾病。M=Metabolic，代表代謝性疾病。I=Immune，代表自身免疫性疾病。N=Neural，代表神經性疾病。

　　口訣4：“低低中糖尿；神腦傳肝毒”：低=低血壓，各種休克；低=低血糖；中=中暑；糖=糖尿病酮癥昏迷、糖尿病高滲性昏迷；尿=尿毒癥；神=神經內科疾??；腦=腦外傷；傳=傳染??；肝=肝昏迷；毒=各種中毒。