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合并心臟病的慢阻肺患者該不該用β受體阻斷劑?如何用?

2017-04-02 來(lái)源:醫(yī)脈通呼吸科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:慢阻肺患者使用β受體阻滯劑有幾個(gè)理論問(wèn)題。首先,β受體阻滯劑可能會(huì)降低患者的基礎(chǔ)(穩(wěn)定)FEV1,而在嚴(yán)重疾病中,肺功能的下降甚至可能對(duì)癥狀有重大影響。

  β受體阻斷劑可以挽救心血管疾病患者的生命。它降低心力衰竭和心肌梗死(MI)患者的死亡率。β受體阻滯劑也是幾種房性心律失常的一線治療藥物,對(duì)于治療心絞痛以及高血壓,甲狀腺毒癥,門靜脈高壓,偏頭痛,青光眼焦慮癥等方面都很重要。

  然而,對(duì)有慢阻肺的心血管疾病患者使用β受體阻滯劑仍有重要的理論和臨床關(guān)注。本次綜述的重點(diǎn)是合并慢阻肺和心臟病患者使用β受體阻滯劑的困境,需要記住的是,這種困境延伸至外周血管疾病(其中β阻斷可能惡化肢體缺血)和哮喘患者(β受體阻斷可能危及生命)。

  慢阻肺患者使用β受體阻滯劑的理論與臨床研究擔(dān)憂

  慢阻肺患者使用β受體阻滯劑有幾個(gè)理論問(wèn)題。首先,β受體阻滯劑可能會(huì)降低患者的基礎(chǔ)(穩(wěn)定)FEV1,而在嚴(yán)重疾病中,肺功能的下降甚至可能對(duì)癥狀有重大影響。其次,β受體阻滯劑會(huì)降低對(duì)β2激動(dòng)劑治療的應(yīng)答。因此,在慢阻肺急性加重期間,β受體阻滯使用者可能對(duì)重要的挽救生命的β2激動(dòng)劑救援治療應(yīng)答缺乏或減弱。即使β受體阻滯劑在患者穩(wěn)定時(shí)耐受性良好,也會(huì)發(fā)生這種情況。第三,擔(dān)心長(zhǎng)期共同使用β受體阻滯劑可阻斷或減少長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療的長(zhǎng)期療效。

  幾項(xiàng)臨床研究表明β受體阻斷劑可以減少FEV1。β受體阻滯劑與普通人群和慢阻肺患者的肺功能(FEV1)降低相關(guān),β受體阻滯劑的β1選擇性與β2選擇性似乎發(fā)揮了作用。

  慢阻肺患者使用β受體阻滯劑的理論與臨床研究獲益

  β受體阻滯劑在慢阻肺患者中可能有保護(hù)作用有幾個(gè)理論原因。首先,通過(guò)降低背景腎上腺素能和炎癥狀態(tài)(可能包括全身炎癥和器官特異性炎癥),β受體阻滯劑可降低慢阻肺和心臟病加重的背景風(fēng)險(xiǎn)。

  其次,慢阻肺急性加重期,循環(huán)兒茶酚胺仍然較高。這增加了心肌缺血,心動(dòng)過(guò)速,心力衰竭和高血壓惡化(卒中風(fēng)險(xiǎn))的風(fēng)險(xiǎn)。β阻滯劑可以抵消所有這些內(nèi)源性加重相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

  第三,在慢阻肺急性加重期間,患者接受β受體激動(dòng)劑(通常是霧化沙丁胺醇)治療,其本身引起顯著的心動(dòng)過(guò)速。

  有幾項(xiàng)觀察性研究表明,β受體阻滯劑有效治療慢阻肺患者的心臟病,在改善總生存率方面,其獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。

  有觀察性研究證實(shí),在慢阻肺急性加重期使用β受體阻滯劑也是安全的。

  然而,在建議對(duì)所有合并慢阻肺和心臟病患者處方β受體阻滯劑之前,一定要記住以上都是觀察性研究,目前還沒(méi)有長(zhǎng)期隨機(jī)研究評(píng)估β受體阻滯劑在合并心絞痛或心梗的慢阻肺患者中對(duì)心血管疾病預(yù)防作用的獲益。

  目前的建議和未來(lái)展望

  GOLD建議,對(duì)于合并心臟衰竭或缺血性心臟病的慢阻肺的患者,使用β受體阻斷劑進(jìn)行治療。但需明確的是,雖然有這種建議,但觀察患者的呼吸困難惡化和肺功能下降是至關(guān)重要的,并且如果需要,檢查患者并停止β受體阻滯劑治療。因此,目前的建議是,對(duì)于合并心臟衰竭或缺血性心臟病的慢阻肺的患者,使用目前可用的大多數(shù)“心臟選擇性”β受體阻滯劑(例如比索洛爾),從低劑量開始,只要有可能,使用“嘗試并觀察”的方法。

  蘇格蘭指南對(duì)“沒(méi)有明顯可逆性氣道阻塞慢阻肺”,且“沒(méi)有適當(dāng)?shù)奶娲桨?rdquo;的患者提出了類似的建議,并建議密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。同樣,對(duì)于合并慢阻肺和心臟病的患者,限制全身暴露于β受體激動(dòng)劑(例如,使用2.5mg霧化沙丁胺醇而不是5mg,并且在急性期惡化后盡快停止霧化器的使用)會(huì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。然而,這些建議不是建立在良好的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上,并且不能由此推測(cè)哮喘患者,哮喘患者仍禁止使用β受體阻滯劑。

  展望未來(lái),為了了解我們目前使用的β受體阻滯劑是否安全或有益,我們需要大量隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn),以真正探討對(duì)心血管死亡率和發(fā)病率(以及慢阻肺發(fā)病率潛在改善)的獲益確實(shí)超過(guò)了慢性支氣管痙攣的潛在發(fā)病率和死亡率/中長(zhǎng)效和短效β受體激動(dòng)劑治療慢阻肺獲益的降低。

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