我國目前急性DILI約占急性肝損傷住院比例的20%，呈逐年升高趨勢。那么，DILI的危險(xiǎn)因素有哪些？臨床表現(xiàn)如何？如何診斷及治療？

　　藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物等所誘發(fā)的肝損傷。藥源性肝損傷也與體質(zhì)有關(guān)，當(dāng)特殊體質(zhì)對藥物的敏感性或耐受性降低時(shí)，更易發(fā)生上述過程。

　　DILI的危險(xiǎn)因素

　　宿主因素包括遺傳學(xué)因素和非遺傳學(xué)因素

　　遺傳學(xué)因素主要是指藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等的基因多態(tài)性與DILI相關(guān)。非遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、性別（女性）、妊娠以及慢性肝病（如乙肝、丙肝、自身免疫性肝?。┑缺姸嘁蛩亍?/p>

　　藥物因素

　　藥物的化學(xué)性質(zhì)、劑量、療程，以及藥物相互作用常可影響DILI的潛伏期、臨床表型、病程和結(jié)局。一種藥物可改變其他藥物的吸收、分布、代謝、排泄和藥理作用。

　　環(huán)境因素

　　過量飲酒可能增加一些藥物，如度洛西汀、甲氨蝶呤及異煙肼等引起DILI的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙對DILI易感性的影響尚不清楚。

　　DILI的臨床表現(xiàn)

　　臨床上，DILI可表現(xiàn)為各種急慢性肝病，輕者停藥后可自行恢復(fù)，重者可能危及生命、需積極治療、搶救。DILI可以發(fā)生在以往沒有肝病史的健康者身上，也可發(fā)生在原來就有嚴(yán)重疾病的患者身上；可發(fā)生在用藥超量時(shí)，也可發(fā)生在正常用量的情況下。目前我們?nèi)粘Ｉ钪薪佑|的藥物及保健品已超過30000種，明確可以引起DILI的藥物超過1000種，因此，DILI已成為一個(gè)不容忽視的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。

　　急性DILI的臨床表現(xiàn)通常無特異性。多數(shù)患者可無明顯癥狀，僅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝臟生化指標(biāo)不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等消化道癥狀。淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等。少數(shù)患者可有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多甚至關(guān)節(jié)酸痛等過敏表現(xiàn)，還可能伴有其他肝外器官損傷的表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肝衰竭。

　　慢性DILI在臨床上可表現(xiàn)為慢性肝炎、肝纖維化、代償性和失代償性肝硬化、慢性肝內(nèi)膽汁淤積等。少數(shù)患者還可出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病及肝臟腫瘤等。

　　DILI的診斷與鑒別診斷

　　DILI的臨床診斷目前仍為排他性診斷，首先要確認(rèn)存在肝損傷，其次排除其他肝病，再通過因果關(guān)系評估來確定肝損傷與可疑藥物的相關(guān)程度。應(yīng)結(jié)合用藥史、臨床特征和肝臟生化學(xué)指標(biāo)動態(tài)改變的特點(diǎn)。肝活檢組織學(xué)檢查有助于診斷和鑒別診斷。

　　DILI的診斷評估方案主要有RousselUclaf因果關(guān)系評估法（RUCAM）。RUCAM量表根據(jù)評分結(jié)果將藥物與肝損傷的因果相關(guān)性分為5級。極可能（Highlyprobable）：＞8分；很可能（Probable）：6～8分；可能（Possible）：3～5分；不太可能（Unlikely）：1～2分；可排除（Excluded）：≤0分。

　　藥物性肝損傷的鑒別診斷

　　病毒性肝病

　　酒精性肝病

　　非酒精性脂肪性肝病

　　自身免疫性肝病

　　膽汁淤積性肝病

　　遺傳代謝性肝病

　　感染

　　DILI的治療

　　DILI的首要治療措施是及時(shí)停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同種藥物，應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)；并根據(jù)DILI的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?；急性肝衰?亞急性肝衰竭等重癥患者必要時(shí)可考慮緊急肝移植。

　　停藥

　　DILI最為重要的治療措施及時(shí)停用可疑的肝損傷藥物。

　　藥物治療

　　重型患者可選用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。成人一般用法：50～150mg/（kg？d），總療程不低于3d。治療過程中應(yīng)嚴(yán)格控制給藥速度，以防不良反應(yīng)。

　　糖皮質(zhì)激素對DILI的療效尚缺乏隨機(jī)對照研究，應(yīng)嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，宜用于超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的患者，并應(yīng)充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)。

　　異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI；有經(jīng)驗(yàn)表明，輕-中度肝細(xì)胞損傷型和混合型DILI，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑；炎癥較輕者可試用水飛薊素。膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸（UDCA）。

　　肝移植

　　對出現(xiàn)肝性腦病和嚴(yán)重凝血功能障礙的急性肝衰竭/亞急性肝衰竭，以及失代償性肝硬化，可考慮肝移植。