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使用抑郁患者自己喜歡的治療方式,療效一定更好嗎?

2017-03-27 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前,人們?nèi)匀狈捎行ьA(yù)測抗抑郁治療轉(zhuǎn)歸的工具。大部分指南建議,除臨床特征外,在選擇初始抗抑郁治療方式時還應(yīng)充分考慮患者的個人偏好。例如有研究顯示,大約70%的抑郁患者更傾向于接受心理治療而非藥物治療,而選擇藥物治療的患者病情往往較重。

  本項大規(guī)模隨機對照研究顯示,采用抑郁患者所偏好的治療方式有助于其堅持完成治療,但并不能顯著改善抗抑郁治療轉(zhuǎn)歸。

  「大夫,我不愿吃藥,能不能做心理治療?」

  目前,人們?nèi)匀狈捎行ьA(yù)測抗抑郁治療轉(zhuǎn)歸的工具。大部分指南建議,除臨床特征外,在選擇初始抗抑郁治療方式時還應(yīng)充分考慮患者的個人偏好。例如有研究顯示,大約70%的抑郁患者更傾向于接受心理治療而非藥物治療,而選擇藥物治療的患者病情往往較重。

  針對患者個人偏好對治療轉(zhuǎn)歸的影響,目前的證據(jù)尚不一致。大部分隨機對照研究均顯示,患者的偏好對療效無顯著影響;也有兩項納入隨機對照研究及其他類型研究的meta分析顯示,若患者能接受自己更喜歡的治療,其治療轉(zhuǎn)歸將有輕微的改善,患者也更容易堅持完成治療。然而,上述結(jié)果存在顯著的混雜因素,如患者的治療史:既往成功或失敗的治療極可能導(dǎo)致選擇偏倚。

  為更好地預(yù)測抑郁患者使用不同治療方式的轉(zhuǎn)歸,美國埃默里大學(xué)等機構(gòu)的研究者開展了PReDICT研究,包括探討使用認(rèn)知行為治療(CBT)、艾司西酞普蘭及度洛西汀治療時,此前未經(jīng)系統(tǒng)治療的患者的個人治療偏好(藥物/心理治療)對治療轉(zhuǎn)歸的影響。研究于3月24日提前在線發(fā)表于《美國精神病學(xué)雜志》(影響因子13.505)。

  研究方法

  受試者均為滿足DSM-IV非精神病性重性抑郁障礙(MDD)診斷標(biāo)準(zhǔn)的18-65歲個體,17條目漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)基線總分≥15,此前并未接受過足量足療程的抗抑郁治療。這些受試者首先給出了自己對治療方式的偏好:更傾向于使用CBT、藥物治療或無明顯偏好,并選擇了偏好的強度(弱、中、強)。

  隨后,受試者被隨機分入CBT組(每次50分鐘,共16次)、艾司西酞普蘭(10-20mg/d)及度洛西?。?0-60mg/d),治療12周。研究主要轉(zhuǎn)歸為HAM-D總分變化,緩解定義為HAM-D總分≤7。研究者使用了末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)法(LOCF)等分析了這些受試者的治療轉(zhuǎn)歸及其偏好對轉(zhuǎn)歸的影響,具體統(tǒng)計學(xué)方法詳見原文。

  研究結(jié)果

  344名受試者被隨機分入CBT組(n=115)、艾司西酞普蘭組(n=114)及度洛西汀組(n=115),其HAM-D總分平均為19.8[SD=3.8],提示病情為中重度。共有316名受試者進入LOCF數(shù)據(jù)集。主要發(fā)現(xiàn)如下:

  此外,基線抑郁嚴(yán)重、基線焦慮嚴(yán)重(HAM-A)及共病焦慮障礙的受試者抑郁緩解率更低,無論治療完成者或LOCF中均是如此;年齡、性別、種族、病程、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)等對治療轉(zhuǎn)歸無顯著影響。

  討論

  本項研究可能為該領(lǐng)域目前樣本量最大的研究,且盡可能避免了患者先前的治療經(jīng)歷對結(jié)果的影響,具有說服力。

  CBT、SSRI及SNRI均為目前抑郁障礙的一線循證學(xué)治療手段,治療結(jié)果也與先前所預(yù)想的一致。一個重要發(fā)現(xiàn)在于,接受與個人偏好相匹配的抗抑郁治療并未顯著改善治療轉(zhuǎn)歸,即便是在患者對治療完成度更高的情況下。盡管從療效的角度來看略顯失望,但考慮到堅持完成研究本身即可被視為一個重要轉(zhuǎn)歸,因此在找到更好的臨床抗抑郁轉(zhuǎn)歸預(yù)測因子之前,針對治療傾向較強的患者采用符合其偏好的治療是合理的。

  PReDICT研究的另一發(fā)現(xiàn):基于腦影像學(xué)預(yù)測抗抑郁應(yīng)答

  此外,PReDICT研究組還嘗試基于腦影像學(xué)預(yù)測患者對CBT及藥物治療的應(yīng)答。結(jié)果顯示,胼胝體下扣帶回皮質(zhì)(SCC)與左前腹外側(cè)前額葉皮質(zhì)/島葉、中腦背側(cè)及左腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層的靜息態(tài)功能連接與患者對特定抗抑郁方式的應(yīng)答有關(guān):總體呈正向功能連接與CBT治療成功及藥物治療失敗相關(guān),而負(fù)向連接則恰好相反。

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