卒中急性期到底是否應(yīng)該降壓？何時(shí)開(kāi)始降壓？選擇何種藥物降壓？血壓降低多少？本文將從現(xiàn)有指南回顧和臨床研究等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

　　缺血性卒中急性期約有60%～75%的患者血壓增高（＞140/90mmHg）。即使既往無(wú)高血壓病史的患者，在卒中急性期血壓也可能增高。長(zhǎng)期以來(lái)，不主張?jiān)谧渲屑毙云诜e極降壓，機(jī)制在于卒中急性期血壓增高是機(jī)體維持腦灌注壓的代償反應(yīng)，此時(shí)降低血壓有可能導(dǎo)致腦灌注壓不足，擴(kuò)大缺血半暗帶，加重神經(jīng)功能缺損。

　　但另一方面，大量研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中急性期血壓增高與短期死亡和長(zhǎng)期殘疾等不良預(yù)后明確相關(guān)。在卒中急性期，高血壓患者卒中復(fù)發(fā)、出血轉(zhuǎn)化、腦水腫的發(fā)生率明顯增加。IST研究結(jié)果顯示，基線時(shí)的血壓水平與兩個(gè)主要終點(diǎn)均呈U形關(guān)系，研究同時(shí)提示，卒中急性期高血壓者預(yù)后不良的主要原因是早期卒中復(fù)發(fā)率顯著上升，與水腫相關(guān)的死亡也與基線高血壓相關(guān)。

　　那么，卒中急性期到底是否應(yīng)該降壓？何時(shí)開(kāi)始降壓？選擇何種藥物降壓？血壓降低多少？本文將從現(xiàn)有指南回顧和臨床研究等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

　　指南回顧

　　歐洲卒中組織2008年發(fā)布的《缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》規(guī)定，對(duì)于一般缺血性卒中急性期患者，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行降壓治療；只有反復(fù)測(cè)量血壓均＞220/120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病時(shí)，才實(shí)施謹(jǐn)慎的降壓治療，同時(shí)應(yīng)避免突然大幅降低血壓。

　　《2013版美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)缺血性卒中急性期治療指南》推薦，對(duì)于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在＜185/110mmHg的水平；在溶栓后的24h內(nèi)，血壓應(yīng)控制在＜185/105mmHg的水平；對(duì)于非溶栓患者，除非血壓＞220/120mmHg，否則不予降壓治療。降壓幅度應(yīng)控制在15%左右。

　　《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》推薦，對(duì)于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在＜180/110mmHg的水平；對(duì)于一般的缺血性卒中24h內(nèi)血壓增高的患者，只有當(dāng)血壓≥200/110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病時(shí)，才給予降壓治療；對(duì)于卒中后病情穩(wěn)定的患者，可于數(shù)天后啟動(dòng)降壓治療。但應(yīng)該于具體幾天后開(kāi)始降壓，指南未作明確推薦。

　　《加拿大卒中急性期治療指南2015》推薦，對(duì)于準(zhǔn)備溶栓的患者，應(yīng)將血壓控制在185/105mmHg以下；對(duì)于非溶栓患者，除非血壓＞220/120mmHg，否則不予常規(guī)降壓治療；對(duì)血壓≥220/120mmHg的患者，應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)將血壓降低15%左右，而不應(yīng)該超過(guò)25%。指南同時(shí)指出，應(yīng)避免快速或大幅降壓。

　　綜上所述，縱觀近10年的歐美指南，除準(zhǔn)備溶栓的患者，均不推薦在卒中急性期積極降壓。即使對(duì)于血壓極高的患者，也不主張快速、大幅降壓。而國(guó)內(nèi)指南基本遵從了歐美指南的原則，只是將起始降壓的臨界值，從220/120mmHg調(diào)整為200/110mmHg。

　　臨床研究

　　SITS-ISTR、IST-3研究：對(duì)于接受溶栓治療的缺血性卒中急性期患者，早期控制血壓有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這與目前指南的推薦相吻合。

　　INWEST研究：不推薦尼莫地平用于腦梗死急性期的治療，而僅推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)腦血管痙攣的預(yù)防。但尼莫地平的作用并非單純降壓，也很少單獨(dú)用于治療高血壓，故不能代表卒中急性期降壓治療的效果。

　　ACCESS研究：評(píng)價(jià)坎地沙坦治療急性缺血性卒中合并高血壓患者的療效和安全性，隨訪期結(jié)束時(shí)，坎地沙坦組患者的病死率和血管事件復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，安全性指標(biāo)方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　PRoFESS研究：即使對(duì)于發(fā)病時(shí)血壓僅輕微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治療也是安全的，但對(duì)病死率、復(fù)發(fā)率、功能預(yù)后等亦無(wú)明顯的改善作用。

　　CHIPPS研究：早期降壓治療可使急性卒中患者3個(gè)月時(shí)的病死率下降。但由于該研究例數(shù)較少，且包含了少量腦出血患者，故并不能準(zhǔn)確反映缺血性卒中急性期降壓治療的效果。

　　COSSACS研究：原有高血壓的患者在缺血性卒中急性期繼續(xù)服用降壓藥物不能獲益，但也并不會(huì)導(dǎo)致病情加重或預(yù)后不良。

　　SCAST研究：研究似乎傾向于早期降壓不利，但研究納入了腦出血患者，故不能完全說(shuō)明早期降壓對(duì)急性缺血性卒中的影響。對(duì)SCAST研究的進(jìn)一步分析表明，血壓大幅降低或增加或無(wú)改變的患者，與血壓輕度降低的患者比較，早期不良反應(yīng)顯著增加。

　　CATIS研究：對(duì)于中國(guó)急性缺血性卒中患者，早期降壓似乎不能改善預(yù)后或減少住院費(fèi)用，但也不會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

　　ENOS研究：硝酸甘油貼劑早期降壓并不能改善90天的功能預(yù)后。對(duì)ENOS研究進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析，與安慰劑組相比，接受了硝酸甘油貼劑治療的患者血壓下降了9.4/3.3mmHg，且90天的功能預(yù)后獲得明顯改善。

　　薈萃分析：由于納入研究的標(biāo)準(zhǔn)不同、啟動(dòng)降壓的時(shí)間不同等因素，薈萃分析的結(jié)果也存在差異，仍無(wú)法確定卒中急性期降壓治療的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。

　　小結(jié)

　　近年來(lái)有關(guān)卒中急性期降壓的臨床研究顯示，總體上急性期降壓至少是安全無(wú)害的，甚至少數(shù)研究顯示可以改善短期或長(zhǎng)期預(yù)后。這與神經(jīng)科醫(yī)師此前的觀點(diǎn)以及現(xiàn)有指南的推薦有所不同。

　　各研究的結(jié)果存在差異，可能與患者入選標(biāo)準(zhǔn)、終點(diǎn)事件的設(shè)定、使用藥物的種類、開(kāi)始降壓的時(shí)間、降壓目標(biāo)值的差異有關(guān)。其中，卒中后降壓治療的啟動(dòng)時(shí)間似乎是一個(gè)關(guān)鍵因素：在24～48h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的研究，傾向于降壓有益、有害或無(wú)影響的研究數(shù)量大致相等；而在6h內(nèi)啟動(dòng)降壓治療的研究，傾向于有益的研究數(shù)量多于傾向于有害的研究數(shù)量。

　　總結(jié)與展望

　　現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于腦梗死超早期需要溶栓的患者，降壓治療可顯著改善預(yù)后，減少出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。因此，主張對(duì)這部分患者積極降壓，血壓應(yīng)至少控制在＜180～185/105～110mmHg的水平。

　　對(duì)于急性缺血性卒中非溶栓患者，盡管指南對(duì)降壓策略有相應(yīng)推薦，但長(zhǎng)期以來(lái)，這仍然是卒中急性期治療一個(gè)懸而未決的重要問(wèn)題，且受到廣泛關(guān)注。盡管有證據(jù)顯示卒中急性期高血壓與不良預(yù)后相關(guān)，但缺乏一致的降壓治療可使患者獲益的證據(jù)。因此，除非血壓≥200～220/110～120mmHg，或存在其他合并癥，如嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等，目前的國(guó)內(nèi)外指南仍不主張積極降壓。

　　近年來(lái)，有越來(lái)越多的研究顯示，卒中急性期降壓有可能改善患者的預(yù)后。因此，在未來(lái)的研究中，應(yīng)注意設(shè)計(jì)方面的細(xì)節(jié)，包括收縮壓降低的目標(biāo)值不應(yīng)為140mmHg，而應(yīng)設(shè)定為150～160mmHg；啟動(dòng)降壓的時(shí)間應(yīng)盡量提前（6h之內(nèi)）；應(yīng)注意患者的病因?qū)W分型，盡量納入小動(dòng)脈卒中而排除分水嶺梗死；應(yīng)選擇合理的降壓藥物等。在此基礎(chǔ)上的臨床研究，有可能取得良好的效果，并修訂未來(lái)的指南。