華盛頓時(shí)間3月17～19日，在美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上公布了以FOURIER為代表的PCSK9抑制劑的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于這種新型作用機(jī)制的降脂藥物相關(guān)研究結(jié)果公布，引發(fā)了臨床醫(yī)師對(duì)血脂管理的思考。如何從最新的降脂研究結(jié)果解決臨床血脂管理的焦點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)于提升我國(guó)整體血脂管理水平、降低居民心血管事件發(fā)生和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的社會(huì)意義。在大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士就目前臨床關(guān)注的血脂管理焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了解讀，來(lái)幫助廣大臨床醫(yī)師提高血脂管理的認(rèn)識(shí)以及當(dāng)下臨床調(diào)脂策略有更深刻的理解。

　　一、降脂治療核心目標(biāo)——心血管獲益

　　1、國(guó)內(nèi)外指南一致指出降脂治療的最終目標(biāo)是降低心血管事件。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最重要危險(xiǎn)因素之一。因此，LDL-C是目前指南一致推薦的血脂治療靶目標(biāo)。降低LDL-C水平是實(shí)現(xiàn)心血管獲益的一種手段，而非臨床血脂管理的目標(biāo)。

　　2、臨床在評(píng)估／選擇降脂治療方案時(shí)應(yīng)以是否帶能夠來(lái)心血管獲益作為金標(biāo)準(zhǔn)，不能本末倒置，單純追求降低LDL-C水平本身。能夠降低心血管事件的治療方案毋庸置疑可有效降低LDL-C水平，反之可以降低LDL-C水平不一定就能夠帶來(lái)臨床獲益。眾所周知，煙酸類(lèi)藥物在最大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)HPS2-THRIVE試驗(yàn)中，盡管平均LDL-C水平降低到63mg/dl，但該研究不僅并未顯示出任何臨床獲益，而且還出現(xiàn)多種嚴(yán)重副作用。因此FDA撤銷(xiāo)對(duì)煙酸用于聯(lián)合降脂治療的批準(zhǔn)，該藥基本退出降脂舞臺(tái)。膽固醇吸收抑制劑目前的研究顯示可以降低LDL-C，但獲益有限，何去何從有待證實(shí)。以阿托伐為代表的他汀類(lèi)藥物目前臨床證據(jù)最為充分，降低LDL-C的同時(shí)也可顯著帶來(lái)心血管獲益。而阿托伐他汀也是目前是英國(guó)NICE指南中唯一被推薦的ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的他汀類(lèi)藥物，同時(shí)也是我國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的冠心病診療路徑中長(zhǎng)期醫(yī)囑唯一被推薦的他汀。

　　二、他汀一線降脂地位不可撼動(dòng)

　　1、眾多研究一致證實(shí)他汀類(lèi)藥物在有效降低LDL-C同時(shí)可以有效降低心血管事件。因此國(guó)內(nèi)外血脂管理指南一致推薦他汀的一線降脂治療地位。其中2016版ESC/EAS血脂異常管理指南推薦需應(yīng)用最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療，以使膽固醇達(dá)標(biāo)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于他汀預(yù)防心血管疾病的作用，指南中指出“一系列大樣本試驗(yàn)證實(shí)，無(wú)論用于一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，他汀都能夠明顯減少心血管疾病和死亡，在男性和女性以及各個(gè)年齡組中都觀察到以上獲益。此外，發(fā)現(xiàn)他汀能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化斑塊。”

　　2、再次證實(shí)了極高／高危人群堅(jiān)持長(zhǎng)期高強(qiáng)度他汀治療的必要性。FOURIER研究中納入的人群包括心肌梗死、腦卒中和癥狀性外周動(dòng)脈疾病的患者，屬于極高／高危人群。研究中69%的患者都接受了高強(qiáng)度他汀的治療，研究平均觀察時(shí)間為26個(gè)月，研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降脂治療組可進(jìn)一步降低心血管事件。因此，強(qiáng)化降脂治療中高強(qiáng)度他汀治療起著舉足輕重的作用。既往眾多的循證研究也證實(shí)了在極高／高危人群中以阿托伐他汀為代表的高強(qiáng)度他汀治療可帶來(lái)更多心血管獲益。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中血脂管理的依從性依舊是影響整體血管管理質(zhì)量的一個(gè)不容忽視的障礙。研究證實(shí)可以堅(jiān)持他汀長(zhǎng)期治療的患者不足50%。在啟動(dòng)他汀治療2年內(nèi)有77%的患者治療脫落。降脂治療依從性差的原因很復(fù)雜，與醫(yī)師以及患者對(duì)降脂治療存在的錯(cuò)誤觀念密切相關(guān)。降脂治療依從性差導(dǎo)致患者治療獲益明顯降低，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)病率和死亡率增加，造成醫(yī)療費(fèi)用與資源的增加。因此，強(qiáng)化醫(yī)師以及患者的降脂治療相關(guān)教育，從而有效提高患者的治療依從性，對(duì)于提高整體國(guó)民健康水平有重要的社會(huì)價(jià)值和意義。

　　三、堅(jiān)持降脂治療靶目標(biāo)值越低越好的理念

　　今年ACC發(fā)布的FOURIER研究主要終點(diǎn)結(jié)果顯示，將LDL-C水平首次降低至30mg/dl，可進(jìn)一步帶來(lái)心血管獲益，再一次證實(shí)了2016ESC/EAS血脂管理指南提倡的LDL-C水平越低越好的理念。這為今后LDL-C的靶目標(biāo)值的設(shè)定提供了可能的理論依據(jù)。在臨床工作中，到底需要將LDL-C降低到多少合適，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明LDL-C水平和動(dòng)脈粥樣硬化程度會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。兒童及少年時(shí)期的LDL-C水平（約80～125mg/dl）看似正常，但其實(shí)對(duì)血管的損害已經(jīng)開(kāi)始，動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始進(jìn)展。因此建議LDL-C目標(biāo)值應(yīng)該更低一些，甚至要降到新生兒期的水平。當(dāng)然這也要根據(jù)患者的個(gè)體耐受程度，在安全性良好、同時(shí)能帶來(lái)心血管獲益的前提下，將LDL-C水平降得越低越好。