崔煒：急性失代償心衰患者心腎綜合征的臨床處理

2017-03-21 來(lái)源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：CRSI型的發(fā)病機(jī)制主要有兩點(diǎn)：（1）心功能減退造成心輸出量減少、血壓下降，導(dǎo)致腎臟灌注不足，實(shí)際上是腎前性的腎損傷；（2）心衰時(shí)靜脈系統(tǒng)淤血，靜脈壓升高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。

　　心腎綜合征（CRS）指心、腎兩者中一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心臟與腎臟功能共同損害及衰竭的臨床綜合征。在2017中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)（CIHFC）上，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科崔煒教授介紹了急性失代償心衰（ADHF）患者心腎綜合征（CRS）的概念、機(jī)制和臨床處理。

　　一、CRS的分類

　　心臟疾患導(dǎo)致腎臟損傷：

　　I型：急性心功能惡化導(dǎo)致急性腎損傷

　　II型：慢性心功能異常導(dǎo)致腎功能損傷

　　腎臟疾患導(dǎo)致心功能異常：

　　III型：急性腎功能惡化導(dǎo)致心功能異常

　　IV型：慢性腎功能異常導(dǎo)致心臟病變

　　心腎共患：

　　V型：非心腎因素導(dǎo)致心腎同時(shí)發(fā)生損害

　　本文主要涉及I型和III型CRS。無(wú)論是I型還是III型CRS，心臟損傷和急性腎臟損傷都會(huì)直接或間接的相互影響。

　　二、CRSI型和III型的機(jī)制和危險(xiǎn)因素

　　CRSI型的發(fā)病機(jī)制主要有兩點(diǎn)：（1）心功能減退造成心輸出量減少、血壓下降，導(dǎo)致腎臟灌注不足，實(shí)際上是腎前性的腎損傷；（2）心衰時(shí)靜脈系統(tǒng)淤血，靜脈壓升高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。

　　CRSIII型的危險(xiǎn)因素包括對(duì)比劑、藥物和手術(shù)等。崔煒教授主要介紹了藥物引起的急性腎損傷（AKI），在臨床中需要特別警惕。

　　藥物引起的急性腎損傷（AKI）類型包括：

　　急性腎小管壞死：氨基糖苷類、頭孢菌素類、NSAID和兩性霉素B

　　急性間質(zhì)性腎炎：青霉素及頭孢菌素類、磺胺類、多肽類、萬(wàn)古霉素

　　腎前性急性腎衰：兩性霉素B、ACEI、NSAID

　　腎后性急性腎衰（尿路梗阻）：磺胺類、吡醇羥一酯、抗腫瘤化療藥

　　血栓性微血管病變和（或）系膜溶解

　　引起藥物性腎損害的常見藥物包括：

　　治療心力衰竭藥物：ACEI、ARB、利尿劑

　　抗生素類：如，氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、多粘菌素、磺胺、利福平、阿昔洛韋等

　　消化系統(tǒng)藥物：西咪替丁、奧美拉唑等

　　調(diào)節(jié)代謝藥物：二甲雙胍、他汀類藥物、別嘌呤醇、硫氧嘧啶等

　　造影劑：含碘造影劑

　　三、CRS的發(fā)生率

　　CRSI型的發(fā)生率為25.9%-38.9%；中國(guó)老年患者CRSI型的發(fā)生率為52.56%。CRSI型患者中，原有慢性腎臟?。–KD）病史者占60%。目前沒有確切的CRSIII型發(fā)病數(shù)據(jù)。

　　四、ADHF患者AKI的發(fā)生及診斷

　　對(duì)于急性失代償心衰患者的心腎綜合征診斷主要是確定是否發(fā)生了AKI。急性腎損傷的定義：肌酐水平或絕對(duì)值升高0.3mg/dL，或者較基線水平升高50%以上；時(shí)間可參考KDIGO定義。

　　AKI的發(fā)生時(shí)間主要是在入院或心衰加重的前48小時(shí)（早發(fā)AKI，約占83%），少部分在3-7天（晚發(fā)AKI，約占16%）。既往有慢性腎臟病的患者容易發(fā)生AKI和心腎綜合征。其他心衰時(shí)AKI發(fā)生的疾病因素包括高血壓、肥胖、代謝綜合征、糖尿病等。

　　心腎綜合征中的心、腎異常標(biāo)志物包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP、肌鈣蛋白、TNF-α、IL-1、IL-6、肌酐、尿素氮、NAG、KIM-1等等。但是，除了肌酐水平，其他AKI的標(biāo)志物僅用于預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后不能用于AKI診斷。

　　五、ADHF患者AKI的分類及臨床特點(diǎn)

　　六、CRS的臨床處理

　　1.原則

　　（1）心腎同治

　　減輕容量負(fù)荷，處理利尿劑抵抗

　　改善血流動(dòng)力學(xué)，改善心腎灌注及氧合

　?。?）腎臟保護(hù)

　　防治血容量不足

　　停用腎毒性藥物

　　準(zhǔn)確評(píng)估腎損傷的程度及可逆性

　　2.利尿劑抵抗的處理

　　如果利尿劑效果不好時(shí)，可以考慮：

　　尋找合并癥，特別是腎功能不全

　　合用噻嗪類利尿劑以及螺內(nèi)酯（IIa）

　　使用其他袢利尿劑或新型利尿劑

　　持續(xù)靜脈使用袢利尿劑（IIa）

　　提高血漿滲透壓：白蛋白、甘露醇、高張鹽水

　　聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴小劑量多巴胺（IIb）

　　加用潑尼松（1mg/kg？d）

　　使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）

　　血液濾過（IIb）

　　崔煒教授還強(qiáng)調(diào)ADHF患者發(fā)生CRS是要注意評(píng)估患者的容量，特別是有效血容量。不能只看腫不腫，看舌面是否干燥可準(zhǔn)確判斷有無(wú)脫水。

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