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2017 AHA/ACC瓣膜性心臟病患者管理指南發(fā)布

2017-03-17 來源:醫(yī)脈通心血管  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:隨著診斷成像技術(shù)的進步以及基于導(dǎo)管和外科手術(shù)的改進,心臟病患者的管理正在發(fā)生迅速的改變。

  近日,美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布了2017版瓣膜性心臟病患者管理指南,這是對2014版指南的更新。

  隨著診斷成像技術(shù)的進步以及基于導(dǎo)管和外科手術(shù)的改進,心臟病患者的管理正在發(fā)生迅速的改變。2017版指南更新要點包括:抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎(IE)適應(yīng)證的變化,房顫合并心臟瓣膜病患者中直接口服抗凝劑(DOAC)的使用,經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)的適應(yīng)證,原發(fā)性和繼發(fā)性二尖瓣反流(MR)患者的手術(shù)治療,植入人工心臟瓣膜患者的管理,等。

  1.感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防

  o對于經(jīng)導(dǎo)管植入人工瓣膜的患者、瓣膜修復(fù)采用人工材料的患者,建議在牙科操作前使用抗生素預(yù)防IE。(ClassIIa,LOEC-LD)

  2.房顫患者的抗凝治療

  o房顫合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者仍然是維生素K拮抗劑抗凝的適應(yīng)證。(ClassI,LOEB-NR)

  o房顫、CHA2DS2-VASc評分≥2、合并原發(fā)性主動脈瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣反流的患者應(yīng)接受抗凝治療。(ClassI,LOEC-LD)

  o房顫、CHA2DS2-VASc評分≥2、合并原發(fā)性主動脈瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣反流的患者使用DOAC是合理的。(ClassIIa,LOEC-LD)

  3.主動脈瓣狹窄

  o在心臟瓣膜小組評估后,建議高危的嚴重癥狀性主動脈瓣狹窄[階段D]患者接受外科手術(shù)AVR(SAVR)或TAVR治療。(ClassIIa,LOEB→ClassI,LOEA)

  o在心臟瓣膜小組評估后,對于中危的嚴重癥狀性主動脈瓣狹窄[階段D]患者,TAVR是SAVR的合理替代(ClassIIa,LOEB-R)

  4.原發(fā)性MR

  o對于左心室收縮功能保留(LVEF>60%,LVESD<40mm[階段C1])的無癥狀、嚴重原發(fā)性MR患者,在系列影像學(xué)檢查顯示左心室直徑逐步增加或LVEF減小的情況下二尖瓣手術(shù)是合理的。(ClassIIa,LOEC-LD)

  5.繼發(fā)性MR

  o嚴重繼發(fā)性MR的定義現(xiàn)在與嚴重原發(fā)性MR相同(有效反流口面積≥0.4cm2,反流容積≥60ml,反流分數(shù)≥50%)。

  o對于嚴重癥狀性(NYHAIII或IV級)繼發(fā)性MR[階段D]、接受手術(shù)治療的患者,選擇chordal-sparing二尖瓣置換術(shù)是合理的,而不是減少瓣環(huán)成形術(shù)。(ClassIIa,LOEB-R)

  o接受冠脈旁路移植術(shù)的慢性、中度缺血性MR患者,隨機試驗顯示二尖瓣修復(fù)術(shù)無臨床獲益,LOE從C變?yōu)锽-R,二尖瓣修復(fù)術(shù)為IIb級推薦。

  6.人工瓣膜的選擇

  o在機械和生物人工瓣膜選擇方面,共享決策仍是I類推薦(LOEC-LD)。

  o在接受主動脈瓣或二尖瓣置換的患者中,機械或生物瓣膜適應(yīng)證年齡范圍從60-70歲擴大到50-70歲(ClassIIa,LOEB-NR)。注:以往推薦60歲以下患者使用機械瓣膜。

  7.人工瓣膜植入患者的抗栓治療

  o植入機械瓣膜患者給予維生素K拮抗劑和阿司匹林75-100mg這一建議未做改變。

  o對于植入On-X雙葉機械主動脈瓣、無額外TE風(fēng)險的患者,可考慮較低的INR目標1.5-2.0。(ClassIIb,LOEB-R)

  o對于出血風(fēng)險低的患者,以往建議生物瓣膜置換術(shù)后使用維生素K拮抗劑,新的推薦中包括主動脈和二尖瓣生物瓣膜,術(shù)后抗凝3-6個月。(ClassIIa,LOEB-NR)

  o對于出血風(fēng)險低的患者,在TAVR后至少3個月接受維生素K拮抗劑治療(INR目標2.5)可能是合理的(ClassIIa,LOEB-NR)

  8.生物瓣膜血栓形成

  o對于懷疑或確診生物瓣膜血栓形成、血流動力學(xué)穩(wěn)定、無抗凝禁忌證的患者,維生素K拮抗劑初始治療是合理的。(ClassIIa,LOEC-LD)

  o心臟瓣膜小組評估為手術(shù)風(fēng)險高或過高的嚴重、癥狀性生物主動脈瓣狹窄患者,TAVR瓣中瓣手術(shù)是合理的。(ClassIIa,LOEB-NR)

  9.人工瓣膜反流

  o對于心臟瓣膜小組評估未手術(shù)高?;蚪剐燥L(fēng)險的嚴重癥狀性生物人工主動脈瓣反流患者,經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣置入術(shù)是合理的。(ClassIIa,LOEB-NR)

  10.感染性心內(nèi)膜炎

  o對于正在患卒中但無顱內(nèi)出血或廣泛神經(jīng)損傷證據(jù)的IE患者,若存在手術(shù)適應(yīng)證,可考慮立即手術(shù)。(ClassIIb,LOEB-NR)

  o對于合并大的缺血性卒中或顱內(nèi)出血的IE患者,若血流動力學(xué)穩(wěn)定,可考慮延長瓣膜手術(shù)(≥4周)。(ClassIIb,LOEB-NR)

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