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關(guān)于自發(fā)性大容積腦出血,你需要知道這些!

2017-03-14 來源:醫(yī)脈通臨床指南  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:發(fā)病早期表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識障礙GCS≤8分)、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常,提示大容積ICH可能(3級證據(jù),B級推薦)。

  為了降低大容積自發(fā)性腦出血(ICH)的病死率,并改善神經(jīng)功能預(yù)后,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專委會對大容積自發(fā)性腦出血的相關(guān)文獻進行檢索與復(fù)習(xí),并參考我國實際情況撰寫了《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識》。

  主要推薦意見

  一大容積ICH判斷與不良預(yù)后預(yù)判

  1.發(fā)病早期表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識障礙GCS≤8分)、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常,提示大容積ICH可能(3級證據(jù),B級推薦)。

  2.發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml,可判定為大容積ICH(2~3級證據(jù),B級推薦)。

  3.CTA出現(xiàn)“點征”可作為血腫擴大的預(yù)判指標(2級證據(jù),B級推薦)。

  4.大容積ICH伴占位效應(yīng)、腦室出血(IVH)、腦積水,可作為不良預(yù)后的影像學(xué)預(yù)判指標(2級證據(jù),B級推薦)。ICH評分≥3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合預(yù)判指標(3級證據(jù),B級推薦)。

  二基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護

  體溫

  1.對大容積ICH患者須行體溫管控,管控目標為體溫<38.5℃(2級證據(jù),B級推薦)。

  2.低溫(34~35℃)治療獲益證據(jù)尚顯不足,有待進一步研究(3級證據(jù),B級推薦)。

  3.在有條件情況下,采用更加接近腦溫的核心體溫(膀胱、直腸、鼻咽深部)監(jiān)測,降溫與低溫方法可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識》。

  血壓

  1.對大容積ICH患者須行血壓管控(2級證據(jù),B級推薦),但管控目標并不明確,需要加強相關(guān)研究。在管控血壓時,必須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓,以免繼發(fā)腦缺血(專家共識,A級推薦)。

  2.降壓治療藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注,并采用袖帶血壓測量法監(jiān)測血壓(不穩(wěn)定時每15分鐘一次),避免血壓過度、過快波動(專家共識,A級推薦)。

  血氧

  1.對大容積ICH患者須行血氧管控,管控目標為血氧飽和度≥94%,PO2≥75mmHg(專家共識,A級推薦)。

  2.必要時,盡早建立人工氣道,或(和)機械通氣;在此期間,加強臨床呼吸指標(頻率、節(jié)律、幅度)監(jiān)測和動脈血氣分析監(jiān)測(專家共識,A級推薦)。

  血鈉

  1.大容積ICH患者須行血鈉管控,管控目標為135~155mmol/L(3級證據(jù),B級推薦)。

  2.糾正血鈉異常的關(guān)鍵在于控制水和鈉的出入,同時加強血鈉監(jiān)測(每6h或12h或24h),將每日血鈉控制在8~10mmol/L以內(nèi)波動,以減少滲透性腦病的發(fā)生(專家共識,A級推薦)。

  血糖

  1.大容積ICH患者須行血糖管控,管控目標為7.8~10.0mmol/L(1~2級證據(jù),B級推薦)。

  2.急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注,每2~4小時測定血糖一次,以免低血糖發(fā)生(專家共識,A級推薦)。監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法,如果采用末稍血血糖快速測定法則需注意測量誤差(專家共識,A級推薦)。

  營養(yǎng)

  對大容積ICH患者須行營養(yǎng)指標管控(1級證據(jù),A級推薦),管控目標和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》(專家共識,A級推薦)。

  顱內(nèi)壓與腦灌注壓

  1.對大容積ICH患者須行ICP管控,管控目標為ICP≤20mmHg,同時ICP變異性<2.8mmHg/h(專家共識)。

  2.CPP的管控目標不夠明確,需要進一步臨床研究證實(專家共識,A級推薦)。

  3.必要時,選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療(2~3級證據(jù),C級推薦),但不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素(2級證據(jù),B級推薦)。

  三血腫手術(shù)治療

  血腫微侵襲術(shù)(MIS)

  在有條件情況下,對發(fā)病72h內(nèi)幕上大容積ICH患者,可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案,用藥劑量20000~40000U(2級證據(jù),B級推薦),或適當予以增減(10000~50000U)(專家共識,A級推薦);也可選擇MIS不聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案(1級證據(jù),A級推薦);此外,還可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)rt-PA注射的血腫清除治療方案,用藥劑量1.0mg/8h,總劑量9.0mg(1級證據(jù),B級推薦)。

  腦室積血穿刺外引流術(shù)(EVD)

  ICH并發(fā)嚴重IVH患者,可選擇EVD聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶注射治療(1級證據(jù),A級推薦)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療IVH證據(jù)尚不充分,不推薦作為常規(guī)治療。

  血腫開顱清除術(shù)

  幕上(基底節(jié)或腦葉)ICH開顱手術(shù)清除血腫的治療效果不一,建議請神經(jīng)外科醫(yī)師會診,并尊重患者親屬意見(專家共識,A級推薦)。小腦出血(血腫容積直徑>3cm,伴腦干受壓或腦積水)可選擇開顱手術(shù)清除血腫治療,以降低死病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后(2級證據(jù),B級推薦)。

  四系統(tǒng)并發(fā)癥防治

  肺炎

  1.大容積ICH并發(fā)肺炎可增加病死率。

  2.ICH伴意識障礙患者無論是否存在吞咽功能障礙,均需要管飼喂養(yǎng),以減少肺炎發(fā)生(專家共識,A級推薦)。

  3.不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎(2級證據(jù),B級推薦)。

  4.一經(jīng)確診肺炎(包括呼吸機相關(guān)性肺炎)必須盡早開始治療,治療規(guī)范可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國專家共識(2012)》(專家共識,A級推薦)。

  下肢深靜脈血栓(DVT)

  1.大容積ICH并發(fā)血栓相關(guān)并發(fā)癥可增加病死率在有條件情況下,應(yīng)予間歇充氣加壓或間歇性充氣加壓聯(lián)合彈力襪,以預(yù)防DVT(1級證據(jù),B級推薦)。

  2.抗凝藥物雖然不會擴大ICH血腫或增加病死率,但亦未能降低DVT發(fā)生率,故不推薦常規(guī)預(yù)防性用藥(1級證據(jù),A級推薦)。

  3.抗凝藥物或下腔靜脈濾網(wǎng)植入治療DVT或肺栓塞(PE),與ICH治療存在沖突,尚待進一步安全性評估(專家共識,A級推薦)。

  應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血(SRMD)

  1.大容積ICH并發(fā)SRMD伴胃腸道出血患者病死率增加,一旦診斷明確,應(yīng)即刻開始質(zhì)泵抑制劑治療,即便已行內(nèi)鏡止血或手術(shù)止血治療(1級證據(jù),A級推薦)。

  2.不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(1級證據(jù),A級推薦)。

  五預(yù)后追蹤

  大容積ICH患者需要預(yù)后追蹤與評估,病死率、生存曲線和預(yù)后不良(mRS)可作為主要預(yù)后評估指標,并發(fā)癥、NGU停留時間、住院時間和住院費用可作為次要評估指標,評估時間分為近期(出院時、病后1個月)和遠期(3~12個月)預(yù)后評估。

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