為了降低大容積自發(fā)性腦出血(ICH)的病死率,并改善神經(jīng)功能預(yù)后,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專委會對大容積自發(fā)性腦出血的相關(guān)文獻進行檢索與復(fù)習(xí),并參考我國實際情況撰寫了《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識》。
主要推薦意見
一大容積ICH判斷與不良預(yù)后預(yù)判
1.發(fā)病早期表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識障礙GCS≤8分)、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常,提示大容積ICH可能(3級證據(jù),B級推薦)。
2.發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml,可判定為大容積ICH(2~3級證據(jù),B級推薦)。
3.CTA出現(xiàn)“點征”可作為血腫擴大的預(yù)判指標(2級證據(jù),B級推薦)。
4.大容積ICH伴占位效應(yīng)、腦室出血(IVH)、腦積水,可作為不良預(yù)后的影像學(xué)預(yù)判指標(2級證據(jù),B級推薦)。ICH評分≥3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合預(yù)判指標(3級證據(jù),B級推薦)。
二基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護
體溫
1.對大容積ICH患者須行體溫管控,管控目標為體溫<38.5℃(2級證據(jù),B級推薦)。
2.低溫(34~35℃)治療獲益證據(jù)尚顯不足,有待進一步研究(3級證據(jù),B級推薦)。
3.在有條件情況下,采用更加接近腦溫的核心體溫(膀胱、直腸、鼻咽深部)監(jiān)測,降溫與低溫方法可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識》。
血壓
1.對大容積ICH患者須行血壓管控(2級證據(jù),B級推薦),但管控目標并不明確,需要加強相關(guān)研究。在管控血壓時,必須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓,以免繼發(fā)腦缺血(專家共識,A級推薦)。
2.降壓治療藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注,并采用袖帶血壓測量法監(jiān)測血壓(不穩(wěn)定時每15分鐘一次),避免血壓過度、過快波動(專家共識,A級推薦)。
血氧
1.對大容積ICH患者須行血氧管控,管控目標為血氧飽和度≥94%,PO2≥75mmHg(專家共識,A級推薦)。
2.必要時,盡早建立人工氣道,或(和)機械通氣;在此期間,加強臨床呼吸指標(頻率、節(jié)律、幅度)監(jiān)測和動脈血氣分析監(jiān)測(專家共識,A級推薦)。
血鈉
1.大容積ICH患者須行血鈉管控,管控目標為135~155mmol/L(3級證據(jù),B級推薦)。
2.糾正血鈉異常的關(guān)鍵在于控制水和鈉的出入,同時加強血鈉監(jiān)測(每6h或12h或24h),將每日血鈉控制在8~10mmol/L以內(nèi)波動,以減少滲透性腦病的發(fā)生(專家共識,A級推薦)。
1.大容積ICH患者須行血糖管控,管控目標為7.8~10.0mmol/L(1~2級證據(jù),B級推薦)。
2.急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注,每2~4小時測定血糖一次,以免低血糖發(fā)生(專家共識,A級推薦)。監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法,如果采用末稍血血糖快速測定法則需注意測量誤差(專家共識,A級推薦)。
營養(yǎng)
對大容積ICH患者須行營養(yǎng)指標管控(1級證據(jù),A級推薦),管控目標和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國專家共識》(專家共識,A級推薦)。
顱內(nèi)壓與腦灌注壓
1.對大容積ICH患者須行ICP管控,管控目標為ICP≤20mmHg,同時ICP變異性<2.8mmHg/h(專家共識)。
2.CPP的管控目標不夠明確,需要進一步臨床研究證實(專家共識,A級推薦)。
3.必要時,選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療(2~3級證據(jù),C級推薦),但不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素(2級證據(jù),B級推薦)。
三血腫手術(shù)治療
血腫微侵襲術(shù)(MIS)
在有條件情況下,對發(fā)病72h內(nèi)幕上大容積ICH患者,可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案,用藥劑量20000~40000U(2級證據(jù),B級推薦),或適當予以增減(10000~50000U)(專家共識,A級推薦);也可選擇MIS不聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案(1級證據(jù),A級推薦);此外,還可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)rt-PA注射的血腫清除治療方案,用藥劑量1.0mg/8h,總劑量9.0mg(1級證據(jù),B級推薦)。
腦室積血穿刺外引流術(shù)(EVD)
ICH并發(fā)嚴重IVH患者,可選擇EVD聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶注射治療(1級證據(jù),A級推薦)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療IVH證據(jù)尚不充分,不推薦作為常規(guī)治療。
血腫開顱清除術(shù)
幕上(基底節(jié)或腦葉)ICH開顱手術(shù)清除血腫的治療效果不一,建議請神經(jīng)外科醫(yī)師會診,并尊重患者親屬意見(專家共識,A級推薦)。小腦出血(血腫容積直徑>3cm,伴腦干受壓或腦積水)可選擇開顱手術(shù)清除血腫治療,以降低死病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后(2級證據(jù),B級推薦)。
四系統(tǒng)并發(fā)癥防治
肺炎
1.大容積ICH并發(fā)肺炎可增加病死率。
2.ICH伴意識障礙患者無論是否存在吞咽功能障礙,均需要管飼喂養(yǎng),以減少肺炎發(fā)生(專家共識,A級推薦)。
3.不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎(2級證據(jù),B級推薦)。
4.一經(jīng)確診肺炎(包括呼吸機相關(guān)性肺炎)必須盡早開始治療,治療規(guī)范可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國專家共識(2012)》(專家共識,A級推薦)。
下肢深靜脈血栓(DVT)
1.大容積ICH并發(fā)血栓相關(guān)并發(fā)癥可增加病死率在有條件情況下,應(yīng)予間歇充氣加壓或間歇性充氣加壓聯(lián)合彈力襪,以預(yù)防DVT(1級證據(jù),B級推薦)。
2.抗凝藥物雖然不會擴大ICH血腫或增加病死率,但亦未能降低DVT發(fā)生率,故不推薦常規(guī)預(yù)防性用藥(1級證據(jù),A級推薦)。
3.抗凝藥物或下腔靜脈濾網(wǎng)植入治療DVT或肺栓塞(PE),與ICH治療存在沖突,尚待進一步安全性評估(專家共識,A級推薦)。
應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血(SRMD)
1.大容積ICH并發(fā)SRMD伴胃腸道出血患者病死率增加,一旦診斷明確,應(yīng)即刻開始質(zhì)泵抑制劑治療,即便已行內(nèi)鏡止血或手術(shù)止血治療(1級證據(jù),A級推薦)。
2.不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(1級證據(jù),A級推薦)。
五預(yù)后追蹤
大容積ICH患者需要預(yù)后追蹤與評估,病死率、生存曲線和預(yù)后不良(mRS)可作為主要預(yù)后評估指標,并發(fā)癥、NGU停留時間、住院時間和住院費用可作為次要評估指標,評估時間分為近期(出院時、病后1個月)和遠期(3~12個月)預(yù)后評估。
活血祛瘀,通脈活絡(luò)。用于腦絡(luò)瘀阻引起的中風(fēng)偏癱,心脈瘀阻引起的胸痹心痛;腦梗塞,冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價: ¥29.9息風(fēng)鎮(zhèn)痙,豁痰開竅。用于風(fēng)痰閉阻、中風(fēng)偏癱、癲癇,面神經(jīng)麻痹,口眼歪斜。
健客價: ¥398適用于腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等。
健客價: ¥30息風(fēng)鎮(zhèn)痙,豁痰開竅。用于風(fēng)痰閉阻、中風(fēng)偏癱、癲癇,面神經(jīng)麻痹,口眼歪斜。
健客價: ¥75用于測量成人血壓及脈搏數(shù)。
健客價: ¥175活血祛瘀,通脈活絡(luò)。用于腦絡(luò)瘀阻,中風(fēng)偏癱,心脈瘀阻,胸痹心痛;腦血管病后遺癥,冠心病、心絞痛屬上述證候者。
健客價: ¥15適用于腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等。
健客價: ¥72益氣活血、化瘀通絡(luò)。用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò),半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇及胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短;腦梗塞、冠心病心絞痛屬上述癥候者。
健客價: ¥27心肌缺血、心絞痛、腦梗塞的輔助治療。
健客價: ¥24活血化瘀。用于缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期瘀血痹阻脈絡(luò)證。癥見半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,語言不利,頭暈?zāi)垦?,頸項強痛等。動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞和腔隙性腦梗塞見上述證候者。
健客價: ¥45適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善。鈣拮抗劑,用于缺血性腦血管病、偏頭痛、輕度蛛網(wǎng)膜下腦出血所致腦血管痙攣、突發(fā)性耳聾、輕中度高血壓病。
健客價: ¥5用于腦出血、腦手術(shù)、腦外傷、腦動脈硬化等引起的意識障礙。亦可用于老年性癡呆、慢性記憶障礙、抑郁癥、酒精中毒、新生兒缺氧癥、小兒智力發(fā)育障礙及兒童遺尿癥等。
健客價: ¥18用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。
健客價: ¥4.88補氣活血,逐瘀通絡(luò)。用于動脈硬化性腦梗塞恢復(fù)期中醫(yī)辯證為氣虛血瘀型中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)者,癥見半身不遂,偏身麻木,口角歪斜,語言不利等。
健客價: ¥36活血散瘀,通經(jīng)止痛,開竅醒神。用于瘀血阻滯所致的中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò),半身不遂,口眼歪斜,胸痹心痛。腦梗塞,冠心病 ,心絞痛及高脂血癥見上述證候者。
健客價: ¥39活血化瘀通絡(luò),用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹、心痛、中風(fēng)半身不遂、舌強語蹇;冠心病定型心絞痛,腦梗塞上述證候者。
健客價: ¥30活血祛淤,通脈活絡(luò)。用于腦絡(luò)瘀阻,中風(fēng)偏癱,心脈瘀阻,胸痹心痛;中風(fēng)后遺癥,冠心病、心絞痛等。
健客價: ¥35活血通絡(luò)止痛,祛風(fēng)散寒。用于中風(fēng)偏癱,胸痹心痛,風(fēng)濕痹痛,頭痛,牙痛。
健客價: ¥259適用于急、慢性腦血管病、腦外傷、各種中毒性腦病等多種原因所致的記憶減退及輕、中度腦功能障礙。也可用于兒童智能發(fā)育遲緩。
健客價: ¥8.9清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病,邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者。
健客價: ¥140活血化瘀,破血散結(jié)。用于血瘀中風(fēng),半身不遂,口眼歪斜,舌強語蹇,舌紫暗,有瘀斑等,及高血壓腦出血后的腦血腫、腦血栓見上述癥候者。
健客價: ¥32清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病,邪入心包,高熱驚厥,神昏譫語;中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者。
健客價: ¥168清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病、邪氣入心包、高熱驚厥、中風(fēng)昏迷及腦炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述癥候者。
健客價: ¥858活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。用于淤血阻絡(luò)所致的眩暈、中風(fēng),癥見肢體不用,言語不利及頭暈?zāi)垦?;腦動脈硬化,缺血性中風(fēng)及腦出血后遺癥見上述證候者。
健客價: ¥13