當(dāng)?shù)貢r間2月16日，2017年美國臨床腫瘤學(xué)會生殖泌尿腫瘤研討會（ASCOGU）在美國奧蘭多如期舉行。今年，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》邀請北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授團隊，甄選ASCOGU中不容錯過的研究進行報道。繼上期的腎癌研究及膀胱癌研究后，本期選擇今年ASCOGU前列腺癌領(lǐng)域的數(shù)項重磅研究進行發(fā)布，并配以現(xiàn)場深度解讀及點評，以期能對我國生殖泌尿腫瘤的臨床診治有所啟示。

　　從大會研究看前列腺癌核素診療技術(shù)的發(fā)展

　　近年來，前列腺癌核素診療技術(shù)快速發(fā)展，不僅鐳-223核素治療被批準用于臨床治療，而且相應(yīng)的核素也不斷被應(yīng)用于臨床診斷，特別是重組人前列腺特異性膜抗原（PSMA）技術(shù)，已成為前列腺癌治療核素診療領(lǐng)域一項重要技術(shù)。

　　本次大會，有兩項PSMA相關(guān)的研究進展。

　　一項是68Ga-PSMA-PET對制定前列腺癌患者放療計劃的影響，考慮該檢查的敏感性與特異性，其對前列腺癌分期和對患者放療計劃的影響尚缺乏大宗研究報道。該研究收集了66例已行68Ga-PSMA-PET的初診前列腺癌患者的資料，同期行核素骨掃描、腹部磁共振成像（MRI）（52例，79%）、胸腹部CT（14例，21%）等檢查。將患者影像資料匯總后重新閱片分期，并根據(jù)新的分期結(jié)果制定后續(xù)放療計劃。對比68Ga-PSMA-PET納入分期標準后的變化，以及對放療計劃制定的影響。

　　結(jié)果顯示，共27例患者（41%）改變分期，其中8例（12%）分期降低，11例（17%）分期升高，8例（12%）新發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；放療方面，9例患者（14%）放療野改變，6例患者（9%）因新發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移取消放療。

　　因此，將PSMA-PET引入前列腺癌的分期標準常常會改變患者的初始分期，需關(guān)注分期較晚和療前的前列腺特異抗原（PSA）值較高的患者的放療計劃是否需做出相應(yīng)的改變。

　　另外一項研究涉及核素標記抗體，已有一系列小樣本研究證實，177Lu-PSMA-617放射性免疫治療對轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者具有良好的療效及耐受性。該研究收錄了德國12個中心的145例轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，至少接受過一次177Lu-PSMA-617治療，通常治療共計4周期（劑量范圍2-8GBq）。

　　結(jié)果顯示，研究共完成248個治療周期，共99例患者生化緩解，僅有18例患者發(fā)生了3-4級的血液毒性反應(yīng)，主要包括貧血、血小板減低、白血球減低。治療周期的數(shù)量與療效呈正相關(guān)，45%的患者是在全部療程結(jié)束后達到生化緩解，堿性磷酸酶水平和發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移與療效呈負相關(guān)。

　　因此，177Lu-PSMA-617放射性免疫治療對前列腺癌患者具有較高的緩解率，耐受性良好。

　　有關(guān)前列腺癌放射性靶向藥物治療研究，始于上世紀80年代起，其中用111In標記的PSMA單克隆抗體7E11（111In-卡羅單抗）最終脫穎而出，于1998年被美國食品及藥物管理局（FDA）批準上市，用以檢測前列腺癌盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。2012年，德國癌癥研究中心Eder等研發(fā)了目前應(yīng)用最為廣泛的PSMA正電子顯像劑68Ga-PSMA-HBED-CC[68Ga-Glu-NH-CO-NH-Lys(AHx)-HBED-CC]，并順利完成了臨床轉(zhuǎn)化，并在監(jiān)測前列腺癌復(fù)發(fā)和評價療效方面體現(xiàn)了良好的診斷效能。在此基礎(chǔ)上，研究組進一步優(yōu)化了藥物的分子結(jié)構(gòu)，合成了新一代的PSMA小分子探針68Ga-DKFZ-PSMA-617。

　　68Ga-PMSA-617除了具有68Ga-PSMA-11在顯像方面的諸多優(yōu)勢外，還可以和多種放射性核素穩(wěn)定結(jié)合，用于放射性靶向治療（如177Lu-PSMA）和放射免疫引導(dǎo)手術(shù)（如111In-PSMA）。從而實現(xiàn)了診療一體化，為前列腺癌的臨床決策提供了新的視角。多項研究顯示，177Lu-PSMA-617放射性免疫治療（RLT）對轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者（mCRPC）具有良好的療效及耐受性。

　　我國前列腺癌核醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及前景

　　國內(nèi)前列腺癌核醫(yī)學(xué)發(fā)展較國外有所滯后，但近幾年來國內(nèi)也在開展相應(yīng)的診療，包括北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院先后開展PSMA標記的PET-CT用于前列腺癌的診斷工作。我院由于核醫(yī)學(xué)制劑具有獨特的優(yōu)勢，已經(jīng)建成“前列腺癌分子影像診斷平臺”，可完成多項前列腺癌的特異性影像診斷（如68Ga-PSMA、11C-Choline、18F-NaF、11C-Acetate、18F-FDG等），依托自身以及北大醫(yī)院、北京醫(yī)院等多家醫(yī)院協(xié)作，已經(jīng)完成百余例前列腺癌患者，初步結(jié)果顯示較傳統(tǒng)診斷方法（MRI、腹盆腔CT、核素骨顯像）具有更高的靈敏度及特異性，對于后續(xù)的臨床決策提供的有益的支持，值得進一步開展相應(yīng)工作，提高我國前列腺癌核醫(yī)學(xué)診療工作。

　　循環(huán)腫瘤細胞全長雄激素受體的mRNA檢測有利于預(yù)測新型內(nèi)分泌藥物阿比特龍/恩雜魯胺的療效

　　近年來，新型內(nèi)分泌藥物阿比特龍以及恩雜魯胺在晚期去勢抵抗性前列腺的治療中取得成功，去勢抵抗性前列腺癌的治療有了更多的選擇。但到底應(yīng)該選擇多西他賽化療，還是新型雄激素受體抑制劑治療，成為臨床關(guān)心的問題。

　　2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEnglJMed）發(fā)表的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，患有晚期前列腺癌合并雄激素受體剪切突變7（AR-V7）的患者，通常不會對阿比特龍和恩雜魯胺產(chǎn)生藥物應(yīng)答，但攜帶這一突變對于傳統(tǒng)多西他賽化療并沒有影響，治療效果與不攜帶突變的前列腺癌患者一樣好；也由此開創(chuàng)了晚期去勢抵抗前列腺癌的精準治療模式。

　　今年ASCOGU發(fā)表的一項臨床研究顯示，進行循環(huán)腫瘤細胞全長雄激素受體（AR-FL）的mRNA檢測具有與AR-V7同樣的臨床價值。

　　該前瞻性臨床研究共納入202例接受阿比特龍或恩雜魯胺治療的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者，利用定量法檢測循環(huán)腫瘤細胞全長雄激素受體（AR-FL）mRNA拷貝數(shù)，分析其與AR-V7突變狀態(tài)、前列腺特異抗原（PSA）水平、Gleason評分、既往治療情況、既往阿比特龍/恩雜魯胺治療、既往多西紫杉治療、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、ECOG評分進行多因素的相關(guān)性。

　　結(jié)果顯示，48%的患者AR-FL表達陰性，低表達與高表達的比例均為26%，其中患者AR-FL高表達與AR-V7突變相關(guān)，并且這些患者50%的PSA緩解率更低。KM生存分析中，AR-FL陰性表達、低表達以及高表達患者之間的無PSA進展生存（PSA-PFS）、無疾病進展生存以及總生存均具有顯著性差異。而多因素分析結(jié)果顯示，AR-FL的拷貝數(shù)是無PSA進展生存的預(yù)后因素，并且對于無進展生存（PFS）以及總生存有預(yù)后價值趨勢。當(dāng)然這個研究分析中，AR-V7突變狀態(tài)仍然是獨立預(yù)后因素。因此除了檢測AR-V7突變以外，AR-FL的檢測也可以用于指導(dǎo)晚期去勢抵抗前列腺癌選擇阿比特龍或恩雜魯胺的依據(jù)。

　　應(yīng)該來說，本次會議上包括前列腺癌循環(huán)腫瘤細胞檢測在內(nèi)的前列腺癌液體活檢有多個方面的進展，可以預(yù)見，前列腺癌的液體活檢逐漸將會應(yīng)用實際診療過程中，指導(dǎo)患者的治療。