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HAP/VAP經(jīng)驗性抗感染治療的再認識

2017-02-28 來源:醫(yī)脈通呼吸科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:早在1995年發(fā)表于JAMA雜志上的一篇研究:對17個國家,近1500個ICU科室的1萬余例患者進行了分析。其中有2千余例患者發(fā)生了院內(nèi)感染,而在各類型的感染中,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)有9百余例,占院內(nèi)感染發(fā)生總數(shù)的近50%。

  醫(yī)院中病種繁雜,不同的患者會攜帶或感染不同的菌群。當新患者進入醫(yī)院后,就會將自己置于這樣易于發(fā)生感染的大環(huán)境中。在原本疾病導致免疫力低下的基礎之上,更易發(fā)生院內(nèi)感染。

  早在1995年發(fā)表于JAMA雜志上的一篇研究:對17個國家,近1500個ICU科室的1萬余例患者進行了分析。其中有2千余例患者發(fā)生了院內(nèi)感染,而在各類型的感染中,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)有9百余例,占院內(nèi)感染發(fā)生總數(shù)的近50%。因此,說HAP是院內(nèi)感染最主要的類型也不為過。而當時的HAP概念中還包含呼吸機相關性肺炎(VAP),在最新的IDSA/ATS指南中已將HAP和VAP進行了區(qū)分,HAP不再包含VAP。

  那VAP的發(fā)生率又是怎樣一種情況?據(jù)2013年《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南》的相關數(shù)據(jù)顯示:中國VAP的發(fā)生率大概為4~49.3例/1000機械通氣日,病死率也較高,維持在19.4%~51.6%。因此,HAP和VAP在院內(nèi)感染的所有類型中占據(jù)了較高比例,對于HAP和VAP的抗感染治療也是臨床醫(yī)生關注的重點。

  由于HAP和VAP診斷后往往不能在早期確定感染的致病菌,所以對于HAP和VAP行抗感染治療時多采用經(jīng)驗性抗感染治療。初始經(jīng)驗性抗感染治療方案多需要根據(jù)患者存在的相關危險因素和所處地域的流行病學數(shù)據(jù)進行分組后再選擇,下面是2016版IDSA/ATS臨床實踐指南對HAP和VAP患者的部分分組和經(jīng)驗性抗感染治療方案的推薦。

  在對HAP進行抗感染治療時,推薦對部分患者處方抗銅綠假單胞菌和其它革蘭氏陰性桿菌的藥物。

  具體的方案選擇需根據(jù)患者是否存在銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性菌感染可能的危險因素及高死亡風險,將經(jīng)驗性治療方案分為兩種:若存在上述因素,則聯(lián)合使用兩種不同類別的抗假單胞菌藥物;若不存在上述危險因素,可單用一種抗假單胞菌藥物,但不推薦單用氨基糖苷類藥物。

  對于VAP的經(jīng)驗性治療根據(jù)患者是否存在多重耐藥(MDR)感染高風險因素,將治療方案分為兩種。

  若患者90天內(nèi)靜脈使用過抗生素、有感染性休克、VAP確診之前存在ARDS、發(fā)生VAP之前住院天數(shù)已超過5天、發(fā)生VAP之前做過急性腎臟替代治療等,則患者屬于MDR感染高風險組,再根據(jù)患者是否存在MRSA,給予抗MRSA藥物或二聯(lián)抗假單胞菌藥物;若患者不存在上述MDR感染高風險因素,則給予兼有抗MSSA活性的抗假單胞菌藥物單藥治療。

  雖然指南對HAP和VAP患者進行了相應的分組并給予了相關的治療推薦,但是指南中也指出:指南并不適用于全部的患者,臨床醫(yī)生也需要根據(jù)特定的患者或特定的臨床環(huán)境進行判斷。

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