治療存在顯著行為障礙及精神病性癥狀的DLB患者時(shí)，應(yīng)考慮到藥物對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期的影響。

　　病例

　　患者男，63歲，7年前被診斷為路易體癡呆（DLB），正在服用多巴胺激動(dòng)劑，以對(duì)抗嚴(yán)重的帕金森癥狀?；颊吣壳按嬖谝幌盗?a target="_blank" href="http://m.xataih.com/jsbpd/jsjb/qpyy/" name="InnerLinkKeyWord">強(qiáng)迫癥狀，包括過(guò)度清潔、整理及過(guò)度重復(fù)的、無(wú)目標(biāo)定向的行為（例如，有意識(shí)地重新整理本已有序的空間），認(rèn)知損害也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)?；颊吒悴磺遄约旱穆殬I(yè)性質(zhì)及時(shí)間表，睡眠-覺(jué)醒周期顛倒，并開(kāi)始與幻視中的小女孩交流。

　　由于疾病原因，患者被強(qiáng)制退休（2008年，57歲），離開(kāi)了他從事數(shù)十年的電信技術(shù)人員崗位，而患者也逐漸堅(jiān)信自己被趕出公司是同事密謀的結(jié)果。出現(xiàn)上述認(rèn)知及行為紊亂后的1年內(nèi)，患者右手開(kāi)始出現(xiàn)震顫，并逐漸發(fā)展為多巴反應(yīng)性軀干強(qiáng)直及凍結(jié)。

　　使用多巴胺激動(dòng)劑對(duì)抗運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，患者自2011年（60歲）開(kāi)始使用一種膽堿酯酶抑制劑。此后患者搬至另一個(gè)州居住，其醫(yī)療也交接給一位此前未與患者接觸過(guò)的醫(yī)生。大家認(rèn)為，就在此次搬家及生活常規(guī)改變之后，患者的幻視、偏執(zhí)及激越均較前加重?；颊叩男律窠?jīng)科大夫試圖降低卡比多巴/左旋多巴的劑量，以改善其持續(xù)存在的精神病性癥狀，而此舉造成了患者運(yùn)動(dòng)癥狀的加重、情緒不穩(wěn)定及公開(kāi)顯露的自殺觀念。

　　另一方面，患者的精神病性癥狀并無(wú)改善：幻視仍持續(xù)存在，而妄想?yún)s更加激烈：患者堅(jiān)信自己運(yùn)動(dòng)癥狀的加重是被他人下毒所致?；颊叩陌Y狀最終嚴(yán)重到需要緊急收入精神科病房的程度。針對(duì)患者的快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙，醫(yī)師使用了氯硝西泮，患者夜眠的穩(wěn)固程度也隨之有了顯著的改善。

　　然而，每天清晨及下午，患者都會(huì)對(duì)幻視中「身邊那些鬼鬼祟祟的人」尖叫，需要按需使用勞拉西泮以對(duì)抗其嚴(yán)重的激越。在較清醒的時(shí)候，患者對(duì)自身狀況具有一定的自知力，為那些自己無(wú)法回憶而由家人告知的「壞行為」而道歉。然而，患者日間精神病性癥狀的發(fā)作模式及不規(guī)律的睡眠周期提示，患者的睡眠覺(jué)醒周期紊亂可能較一般情況復(fù)雜。

　　診斷

　　膽堿酯酶抑制劑所致行為問(wèn)題惡化。

　　診療過(guò)程

　　鑒于膽堿酯酶參與了REM睡眠的啟動(dòng)，醫(yī)生考慮聯(lián)用的膽堿酯酶抑制劑可能與患者的癥狀相關(guān)。該藥隨即被停用。

　　停用該藥后，患者的幻視、激越、被害觀念、震顫、尿急等癥狀迅速消失，不再需要臨時(shí)使用精神藥物控制激越。在停用該藥一周后，醫(yī)生嘗試給予患者另一種膽堿酯酶抑制劑。然而，僅僅過(guò)了7天，與此前一樣的日間偏執(zhí)及激越模式再次加重，需要臨時(shí)使用精神藥物，而震顫、尿急等也再次出現(xiàn)。醫(yī)生隨即停用了該藥。一停藥，患者又出現(xiàn)了如前的癥狀改善。

　　醫(yī)生將患者的多巴胺激動(dòng)劑換為了控釋劑型，并對(duì)劑量進(jìn)行了滴定，此時(shí)患者的震顫及精神病性癥狀均在可接受的范圍內(nèi)。為期6個(gè)月的隨訪結(jié)束時(shí)，患者的精神狀況仍相對(duì)穩(wěn)定。

　　討論

　　路易體癡呆（DLB）是一種神經(jīng)退行性疾病，其特征包括認(rèn)知波動(dòng)、幻視、帕金森癥狀、自主神經(jīng)功能異常、睡眠障礙，以及對(duì)抗精神病藥的高度敏感。該病的治療頗有難度。由于用于治療震顫癥狀的多巴胺激動(dòng)劑可能參與或加重DLB相關(guān)的精神病性癥狀，減停此類藥物往往是第一考慮。用于治療精神病性癥狀的抗精神病藥物治療DLB患者時(shí)常常無(wú)效，并可能加重運(yùn)動(dòng)癥狀。

　　本病例提示，對(duì)于敏感患者，膽堿酯酶抑制劑可能與幻視及妄想相關(guān)，取決于神經(jīng)退行性變?cè)谀X內(nèi)的位置及嚴(yán)重程度。大量研究證據(jù)提示，乙酰膽堿在睡眠-覺(jué)醒周期中扮演著重要角色。增強(qiáng)膽堿能的藥物，包括患者所使用的兩種膽堿酯酶抑制劑，可能非特異性地激活了腦橋和基底前腦，上述兩個(gè)腦區(qū)均參與了睡眠-覺(jué)醒的生理學(xué)調(diào)節(jié)。這也可以解釋患者在夜間保持覺(jué)醒及失眠，而REM卻在白天侵入了患者的覺(jué)醒期內(nèi)。這種「覺(jué)醒中的夢(mèng)」可能被誤認(rèn)為生動(dòng)的幻視及妄想；僅僅激活REM睡眠的視覺(jué)成分，而不伴有典型的肌張力下降，使得患者雖然身處REM期睡眠，但看起來(lái)像是處于覺(jué)醒中，也能保持警覺(jué)狀態(tài)。

　　對(duì)于本例患者而言，停用多巴胺激動(dòng)劑加劇了行為紊亂，而停用膽堿酯酶抑制劑則減輕了上述癥狀。盡管目前尚無(wú)法確定，何種情況下膽堿酯酶抑制劑可侵入患者的覺(jué)醒狀態(tài)，但在治療存在顯著行為障礙及精神病性癥狀的DLB患者時(shí)應(yīng)考慮到以下可能：膽堿能藥物可能惡化了這些癥狀。