自新版降壓指南頒布以后，新興證據(jù)均提示嚴(yán)格降壓有利于改善患者預(yù)后。

　　2015年底，SPRINT試驗結(jié)果公布，該研究再次引發(fā)了關(guān)于降壓目標(biāo)值的討論。此后不久，Ettehad等人開展的一項系統(tǒng)性綜述與meta分析也在《Lancet》發(fā)表。而在過去的3年中，很多國際指南開始放寬降壓目標(biāo)值，例如糖尿病或慢性腎病患者等高?；颊叩哪繕?biāo)值從130/80mmHg增加至140/90mmHg，高齡患者的目標(biāo)值從140/90mmHg增加至150/90mmHg。然而，SPRINT研究結(jié)果恰好與這種指南推薦趨勢相悖。在該試驗中，9000余例收縮壓＞130mmHg的心血管高?；颊撸ú话ㄌ悄虿。╇S機接受嚴(yán)格降壓（目標(biāo)值＜120mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓（目標(biāo)值＜140mmHg）治療；1年時兩組患者的平均收縮壓分別為121.4mmHg與136.2mmHg；隨訪3.26年以后，嚴(yán)格降壓組的主要心血管事件相對風(fēng)險降低25%，全因死亡相對風(fēng)險降低27%；但與此同時，嚴(yán)格降壓組的嚴(yán)重不良事件（低血壓與急性腎損傷）發(fā)生率升高。

　　ACCORD試驗入選的受試者是合并高血壓與糖尿病的患者，該試驗發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格降壓組（＜120mmHg）復(fù)合終點（冠心病、卒中與心血管死亡）風(fēng)險降低情況并不優(yōu)于常規(guī)治療組（＜140mmHg）；但在該試驗中，嚴(yán)格控制血壓降低了40%的卒中風(fēng)險。SPRINT研究與ACCORD試驗的結(jié)果均提示，對于存在高血壓（包括合并糖尿病）的高?；颊?，嚴(yán)格控制血壓優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓。因此，現(xiàn)行高血壓管理指南應(yīng)該修改建議，降低血壓控制的目標(biāo)值。

　　Ettehad等人的meta分析結(jié)果提示，高危高血壓患者的卒中與心衰風(fēng)險增加，而不同種類的降壓藥有不同的獲益。該分析顯示，與其他降壓藥相比，鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑能夠更有效的降低卒中風(fēng)險，而利尿劑則能夠更有效的降低心衰風(fēng)險。鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑預(yù)防卒中效果更佳的原因在于它們可以更好的減少血壓變異性；這類藥物的長效性及親脂性可能與這些效果有關(guān)。相反，利尿劑與其他新藥（例如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑和雙血管緊張素受體阻滯劑）預(yù)防心衰效果更佳的原因可能在于它們有更好的夜間降壓效果。夜間收縮壓較高會增加左室壁應(yīng)力，因為睡眠期間的仰臥位會增加前負(fù)荷。

　　高血壓管理領(lǐng)域的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

　　在臨床實踐中，除了嚴(yán)格控制診室血壓以外，醫(yī)生還應(yīng)考慮三種血壓情況——白大衣高血壓、血壓變異性與夜間血壓。首先，在測量診室血壓時應(yīng)排除白大衣高血壓，以評估真實的心血管負(fù)荷，避免過度降壓。在現(xiàn)行臨床實踐中，三種血壓測量方式能夠克服白大衣高血壓，能夠更加準(zhǔn)確的描述器官損傷和心血管預(yù)后。第一個黃金標(biāo)準(zhǔn)就是動態(tài)血壓監(jiān)測（即在24小時內(nèi)定期測量血壓）；第二個是自動化診室血壓測量（AOBP），AOBP測量值一般比標(biāo)準(zhǔn)診室血壓低5~10mmHg，而且預(yù)測左室肥厚和心血管事件的敏感性更高；第三個是家庭自我血壓測量，清晨的家庭血壓測量值尤為重要，因為此時的心血管風(fēng)險最高，且傳統(tǒng)降壓藥在此時的效果最差。

　　在前瞻性研究HONEST中，研究者在21000余例患者中使用了家庭血壓測量方式，隨訪時間長達2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)家庭清晨血壓控制良好（＜125mmHg）時，心血管事件發(fā)生率沒有增加，即便是在診室血壓＞150mmHg的患者中；相反，當(dāng)診室血壓控制良好（＜130mmHg）時，隱匿性、未控制高血壓患者和清晨收縮壓＞145mmHg者的心血管事件風(fēng)險增加（HR2.5）。盡管指南推薦的降壓目標(biāo)值是＜135mmHg，但是并沒有關(guān)于最佳目標(biāo)值的一致結(jié)論。在SPRINT和HONEST研究的基礎(chǔ)上，指南應(yīng)推薦排除白大衣高血壓（相對于診室血壓＜130mmHg）后血壓降至125mmHg。

　　最后，筆者認(rèn)為高血壓是一種重要的全球健康負(fù)擔(dān)；因此，各國應(yīng)該根據(jù)不同人種的病理學(xué)和臨床表現(xiàn)差異形成國家性策略，促進有效的高血壓管理。與白種人相比，亞洲人群的診室血壓與心血管事件的關(guān)系更加密切（原因可能在于亞洲人群的鹽敏感性和鹽攝入量更高），這也導(dǎo)致亞洲人群的卒中發(fā)生率高于白種人。所以，降壓藥在亞洲人群中的獲益會有所增加，尤其是對卒中和心衰的預(yù)防效果。日本指南（JSH2014G）推薦，糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓降至130/80mmHg以下。對不同降壓藥有效性證據(jù)的對比可能會促進這類指南的形成。

　　總之，基于該meta分析和新版指南頒布以后證據(jù)，目標(biāo)血壓應(yīng)該從＜140/90mmHg降至＜130/85mmHg，同時謹(jǐn)慎監(jiān)測低血壓不良事件（例如腎功能惡化）。從實踐的角度來講，基于家庭血壓監(jiān)測的個體化策略對任何患者來說都是最有效的。未來，24小時血壓控制需要考慮血壓變異性和夜間血壓，這才最符合高血壓管理和心血管病預(yù)防的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”定義。