2016年10月，第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議在北京召開。會上，來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科的卜培莉教授做了題為“降壓和灌注——高血壓危象管理目標(biāo)”的精彩報告。

　　一、高血壓危象定義

　　高血壓危象（Hypertensioncrisis）包括高血壓急癥和亞急癥，高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg），伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)；高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害的情況。在掌握高血壓危象定義時需要注意以下三點：

　　1.靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵；

　　2.血壓的高低并不完全代表患者的危重程度；

　　3.在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　高血壓危象的臨床表現(xiàn)包括：①短時間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓210~240mmHg，舒張壓120~130mmHg；②頭痛；③眩暈；④煩躁；⑤惡心嘔吐；⑥心悸；⑦氣急；⑧視力模糊。

　　2.危重程度評估

　　針對高血壓急癥危險程度的評估需要注意以下三個方面：

　　基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度的意義更大；

　　急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間段的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重；

　　影響短期預(yù)后的臟器受損表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。

　　二、高血壓急癥的治療

　　基本原則包括：

　　及時、早起準(zhǔn)備評估病情風(fēng)險、做出危險分層；

　　血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)：制定個體化血壓控制目標(biāo)和用藥方案

　　高血壓急癥的最終目標(biāo)：迅速恰當(dāng)?shù)膶⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)防止或減輕心、腦、腎重要器官的損害，減少臟器功能受損；

　　高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制；

　　急性期的后續(xù)管理；

　　去除可糾正原因或誘因；

　　定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害。

　　1.藥物降低血壓——需要考慮的問題

　　血壓與組織灌注；

　　血壓與出血/止血/血栓/缺血；

　　不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求；

　　各種降壓藥的特性，兩面性和多面性；

　　明確降血壓的必要性和緊迫性；

　　降壓策略：把握合理的降壓速度和幅度。

　　2.高血壓急癥降壓目標(biāo)

　　降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平；

　　依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度；

　　目標(biāo)：1~2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）；

　　重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死；

　　特殊情況（缺血性卒中、主動脈夾層）除外。

　　降壓治療第二目標(biāo)

　　在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度；

　　加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度；

　　在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160~110mmHg。

　　降壓治療第三目標(biāo)

　　若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平。

　　3.高血壓急癥治療策略

　　迅速降壓：選擇適宜有效的降壓藥物；靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）；無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓；情況允許，及早開始口服降壓藥治療；

　　控制性降壓：降壓過程中發(fā)現(xiàn)有重要器官缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度；

　　合理降壓、藥物選擇：起效迅速；短時間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時間短；停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)、心率、心輸出量和腦血流量影響小。

　　高血壓急癥常用的注射藥物包括硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明、尼卡地平、艾克洛爾、硫酸鎂及速尿。硝酸甘油主要擴張周圍靜脈。周圍小動脈及冠狀動脈，禁用于顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者。

　　三、各種高血壓急癥治療要點

　　1.高血壓腦病

　　先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度；

　　治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、、顱內(nèi)壓的降低；

　　迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量；

　　單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用；

　　明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。

　　2.腦卒中

　　無害原則，避免血流灌注不足；不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療，保證腦灌注壓；

　　應(yīng)用降壓藥的原因：有效持久降壓，不至于影響重要器官血流量。

　　3.缺血性卒中

　　一般不予降壓治療。收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等，或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者需要降壓治療；

　　藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉；舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁用；

　　急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療時以利尿劑為基礎(chǔ)。

　　4.出血性卒中

　　治療目的是在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上避免再次出血；需治療情況包括：收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，維持腦灌注壓＞60~80mmHg；如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（平均動脈壓=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），使收縮壓維持在180mmHg以下，平均動脈壓維持在130mmHg以下。

　　藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓；鈣拮抗劑能擴張腦血管，增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎用；α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)慎用；必要時應(yīng)用硝普鈉。

　　5.急性主動脈夾層

　　主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫。降壓治療：保證臟器足夠灌注；收縮壓降至100~120mmHg（理想血壓100mmHg）；選擇靜脈點滴硝普鈉或尼卡地平，降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）。

　　6.急性心衰

　　決定藥物的使用原則：收縮壓＞100mmHg者選擇血管擴張劑，收縮壓90~100mmHg者選擇正性肌力藥物，收縮壓＜90mmHg者首先明確有無血容量不足。

　　7.急性冠脈綜合征

　　治療目標(biāo)是降低血壓，減少心肌耗氧量，改善預(yù)后。治療藥物首選硝酸酯類藥物，早期可聯(lián)合用藥。尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療。ST段抬高患者溶栓前應(yīng)將血壓降至160/110mmHg以下。

　　8.圍術(shù)期高血壓

　　應(yīng)積極解決血壓升高的誘因；術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下；推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等；無合并以上情況的低危患者，血壓下降不超過平均動脈壓的20%；硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓，應(yīng)慎用；術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其他降壓藥不適用時、肝腎功能正常者才考慮使用。

　　9.兒茶酚胺危象

　　兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。注意：應(yīng)避免單獨應(yīng)用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發(fā)血管擴張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢，可誘導(dǎo)血壓進(jìn)一步升高。推薦藥物：尼卡地平、非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物、烏拉地爾、酚妥拉明。

　　10.急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高

　　去除誘因：焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛。不應(yīng)急于藥物降壓，加強動脈血壓監(jiān)測。

　　11.老年高血壓危象治療問題

　　注意“脆性”與“頑固性”；注意基礎(chǔ)血容量；注意舒張壓；降壓不要太快；注意藥物不良反應(yīng)、臟器低灌注可能更加有害；注意原來的治療方案。