民間一直都有二甲雙胍“傷腎”的說法，甚至有些醫(yī)生因為患者出現(xiàn)了蛋白尿而停用二甲雙胍。那么二甲雙胍到底對腎臟有沒有損害呢？答案是否定的。

　　一、藥物和腎臟的關(guān)系

　　藥物和腎臟的關(guān)系大致分為兩個方面：

　　1、藥物損害腎臟

　　藥物對腎臟的損傷主要為損傷腎小管和腎間質(zhì)。常見的具有腎損害的藥物有非甾體類抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）、抗菌素（氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等）、造影劑、抗腫瘤藥、中藥（馬兜鈴、木通、防己、厚樸、細辛）等，長期或大量使用可導致腎損害。

　　2、腎臟影響藥物的作用與排泄

　　腎功能下降后，會影響一些藥物的代謝與排泄，導致藥物的蓄積和中毒。此外，由于腎衰竭后體內(nèi)處于酸中毒狀態(tài)，還會直接影響藥物的作用。

　　那么，二甲雙胍和腎臟到底是什么關(guān)系呢？

　　二、乳酸酸中毒

　　要想了解二甲雙胍與腎臟的相互關(guān)系，首先要了解乳酸酸中毒。

　　每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物，丙酮酸主要通過兩個途徑進一步代謝，一是轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，再生成ATP（人體的能量）；二是在缺氧條件下，通過乳酸脫氫酶生成為乳酸。丙酮酸轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗岬耐緩绞强赡娴摹?/p>

　　乳酸主要通過以下的方式代謝：

　?。?）在有氧條件下，直接分解成二氧化碳和水，并釋放能量；

　　（2）經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元，以補充人體對葡萄糖的消耗；

　?。?）用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成，參與蛋白質(zhì)代謝；

　?。?）經(jīng)腎臟排出體外。其中，前三個方式是乳酸的主要代謝途徑，最后一個僅占5%左右。

　　一旦上述的乳酸清除途徑出現(xiàn)問題，都會導致乳酸的蓄積，當血乳酸濃度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒時就稱乳酸酸中毒。而血糖過高、嚴重感染、組織缺氧等，使乳酸產(chǎn)生過多，也會誘發(fā)乳酸酸中毒的發(fā)生。乳酸酸中毒是一種臨床急癥，應積極處理。

　　二甲雙胍有一個“同族兄弟”叫苯乙雙胍（降糖靈），上世紀60年代人們發(fā)現(xiàn)苯乙雙胍可導致嚴重的乳酸酸中毒，因此于70年代退出市場。

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者使用二甲雙胍治療期間，乳酸酸中毒的發(fā)生率平均為6.3/10萬/年，和其它降糖藥治療組的7.8/10萬/年并沒有統(tǒng)計學上的差別。而使用苯乙雙胍的發(fā)生率為40-64/10萬/年，遠遠高于二甲雙胍。這完全是城門失火殃及池魚，二甲雙胍就是因為苯乙雙胍背上了“黑鍋”。

　　進一步的研究發(fā)現(xiàn)，與苯乙雙胍相比，二甲雙胍對葡萄糖的氧化無明顯的抑制作用，而且也不干預乳酸的轉(zhuǎn)運，因此很少發(fā)生乳酸酸中毒。

　　三、二甲雙胍與腎臟的關(guān)系

　　二甲雙胍以原形經(jīng)腎小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎臟沒有損害作用，也沒有二甲雙胍損害腎臟的報道。但是，腎功能嚴重受損后會造成二甲雙胍在體內(nèi)的蓄積，從而使乳酸酸中毒的風險增加，盡管這個風險實際上是極低的。

　　輕度的功能下降也可以使用二甲雙胍。目前，國內(nèi)外的最新指南或?qū)＜夜沧R，已經(jīng)將腎功能不全患者使用二甲雙胍的限制進一步放寬。二甲雙胍最佳治療劑量是2g/d，也就是格華止（標準0.5g/片）4片/天。我國最新的專家共識是，eGFR(估算腎小球濾過率)＞60ml/min，不用調(diào)整劑量，放心使用；eGFR45-60ml/min應減量使用；eGFR<45ml/min應禁止使用。而國際糖尿病聯(lián)盟IDF的限制更加放寬，建議eGFR<30ml/min才禁止使用。eGFR<30ml/min是一個什么概念？eGFR<30ml/min稱重度腎衰，這個腎功能程度許多藥物都不能使用了。從這個意義上說，二甲雙胍并沒有那么可怕。

　　關(guān)于尿蛋白的問題，尿蛋白表示腎臟受損，但不代表腎功能受損，尿蛋白無論多少都不是二甲雙胍禁用或停用的理由。

　　四、二甲雙胍使用的禁忌證

　　除了嚴重的腎功能衰竭之外，下列情況也禁止使用二甲雙胍：

　　1、能夠?qū)е陆M織缺氧的急慢性疾病，比如心力衰竭、呼吸衰竭、嚴重感染、組織缺氧等；

　　2、肝功能不全、酒精中毒、酗酒；

　　3、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、休克、哺乳期等；

　　4、增強或造影檢查：增強CT檢查或血管、腎盂和輸卵管造影檢查使用的含碘造影劑和二甲雙胍一樣也通過腎小管排泄，使用二甲雙胍容易造成造影劑的排出受阻，從而使造影劑腎病的風險增加。因此做這些檢查前需要停用二甲雙胍48小時，待造影劑排出后則可以恢復使用。

　　小結(jié)

　　二甲雙胍對腎臟無任何損害作用，但二甲雙胍通過腎臟排泄，嚴重的腎功能不全會導致二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，可能加重乳酸酸中毒的風險。乳酸酸中毒可能是二甲雙胍受腎臟影響的唯一關(guān)聯(lián)點。

　　美國FDA最近對二甲雙胍曾經(jīng)有一個評價：如果按照藥品說明書使用，二甲雙胍極少會引起乳酸酸中毒。按藥品說明書使用二甲雙胍時，乳酸酸中毒增加的風險要么為0要么接近于0，不應因此而影響臨床治療方式的選擇。