原發(fā)性直立性低血壓（OH）是一種被忽視和過(guò)度治療的疾病，其臨床定義是站立3分鐘內(nèi)收縮壓降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg。

　　OH患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全可引起腦灌注不足，導(dǎo)致心血管機(jī)制的過(guò)度補(bǔ)償，以應(yīng)對(duì)靜脈回心血量的減少。此類患者的癥狀是非特異性的，包括頭暈眼花、視覺(jué)改變、虛弱、認(rèn)知損傷與暈厥。因此，若不予以治療，原發(fā)性O(shè)H可能成為發(fā)病、致殘或死亡的重要原因。原發(fā)性O(shè)H的病因可能包括帕金森病、多系統(tǒng)衰竭、單純性自主神經(jīng)衰竭、路易體癡呆、罕見(jiàn)的遺傳性疾病。對(duì)原發(fā)性O(shè)H的管理需要在非藥物治療和藥物治療間進(jìn)行合理選擇。

　　一、非藥物治療

　　非藥物策略是治療原發(fā)性O(shè)H的一線療法。當(dāng)推薦以下策略時(shí)應(yīng)該評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重程度、合并癥及意愿/接受治療的能力。停用相關(guān)藥物或考慮睡前用藥；避免富含碳水化合物的飲食、限制飲酒、維持充分水合作用與增加每日鹽攝入同樣可以升高血壓。使用束腹帶或壓力襪或進(jìn)行某些身體活動(dòng)（例如雙腿交叉站立、蹲坐、等長(zhǎng)練習(xí)）、腳趾上抬或大腿、臀部及腓腸肌肉收縮及彎腰均可緩解癥狀并升高血壓。

　　所有原發(fā)性O(shè)H患者從仰臥位或坐位到直立時(shí)都應(yīng)緩慢站立。此外，患者睡眠時(shí)應(yīng)用枕頭或楔形物將床頭墊起，通過(guò)大腿、臀部或腓腸肌肉收縮緩慢的從床邊站起。高齡患者及出現(xiàn)中度或嚴(yán)重癥狀的患者應(yīng)該使用手杖或其他行走輔助裝置。

　　二、藥物治療選擇

　　若非藥物治療失敗，則需啟動(dòng)藥物治療。然而，支持藥物治療的相關(guān)證據(jù)有限。最常用的藥物是米多君、屈西多巴、氟氫可的松與吡啶斯的明。

　　米多君（一種α-1激動(dòng)劑）是首個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療OH的藥物。米多君對(duì)OH有明顯的療效，因?yàn)榻o藥1小時(shí)內(nèi)即可達(dá)到較高的血藥濃度，并維持4小時(shí)之久。該藥多用于一線治療，但急性腎損傷、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、持續(xù)性臥位高血壓或尿潴留患者應(yīng)避免使用該藥。而且，睡前4小時(shí)內(nèi)不可使用該藥，因?yàn)樗赡茉黾优P位高血壓風(fēng)險(xiǎn)。該藥的活性代謝物脫甘氨酸米多君經(jīng)腎代謝，所以慢性腎病患者起始治療時(shí)劑量不應(yīng)超過(guò)2.5mg3次/天，后逐漸增加劑量。

　　屈西多巴是一種合成去甲腎上腺素前體藥物，也已獲得FDA批準(zhǔn)用于OH治療。對(duì)于合并帕金森病、多系統(tǒng)衰竭、多巴胺β羥化酶缺陷、單純性自主神經(jīng)衰竭或非糖尿病性自主神經(jīng)病患者，屈西多巴尤其有效?；谇鞫喟偷淖饔脵C(jī)制，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者是否聯(lián)用了其他增加去甲腎上腺素的藥物，例如擬交感神經(jīng)藥、α-1激動(dòng)劑或α-2激動(dòng)劑，避免發(fā)生協(xié)同效應(yīng)。

　　氟氫可的松（鹽皮質(zhì)激素）的作用機(jī)制是增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，以擴(kuò)大血管內(nèi)容量，并增強(qiáng)α腎上腺素能受體敏感性。已有研究證實(shí)氟氫可的松可以改善站立于臥位血壓，尤其是糖尿病或帕金森病患者。由于該藥存在廣泛的副作用（包括但不限于電解質(zhì)異常、體重增加和其他代謝影響、臥位高血壓及水腫），長(zhǎng)期治療患者必須接受密切監(jiān)測(cè)。不推薦高血壓、心衰與慢性腎病患者應(yīng)用此藥。

　　對(duì)于存在臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)的患者，吡啶斯的明（乙酰膽堿酯酶抑制劑）是一種良好的選擇，因?yàn)樵撍帉?duì)臥位或坐位血壓的影響甚微。但它對(duì)嚴(yán)重自主神經(jīng)衰竭患者的療效較差。該藥的膽堿能效應(yīng)過(guò)剩，這可能限制該藥的耐受性。而且，心動(dòng)過(guò)速或心律失?；颊呤褂迷撍帟r(shí)應(yīng)該接受監(jiān)測(cè)，因?yàn)橛袌?bào)告顯示部分患者使用藥物時(shí)出現(xiàn)了房室阻滯與心臟驟停。在慢性腎病、青光眼或呼吸系統(tǒng)疾病患者中，該藥可能使患者病情惡化。

　　三、其他治療

　　其他可選藥物治療包括阿托莫西汀、擬交感神經(jīng)藥與奧曲肽。

　　近期的數(shù)據(jù)顯示，阿托莫西?。ㄒ环N選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制劑）可升高外周交感神經(jīng)元的去甲腎上腺素濃度，以升高血壓。但對(duì)于存在嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常、心肌病、肝臟衰竭或嚴(yán)重精神疾病的患者，應(yīng)避免使用該藥，因?yàn)樗鼤?huì)產(chǎn)生猝死、卒中、心梗、肝毒性、自殺觀念、抑郁及攻擊行為等副作用。

　　對(duì)原發(fā)性O(shè)H的挽救療法是奧曲肽和擬交感神經(jīng)藥。奧曲肽是一種注射用生長(zhǎng)激素抑制素類似物，可引起血管收縮。該藥可使血壓輕微升高，但也會(huì)促進(jìn)夜間血壓降低；因此，很多患者在行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀惡化。胃腸病、糖尿病及甲狀腺病患者服用奧曲肽時(shí)應(yīng)接受監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭赡馨l(fā)生膽結(jié)石、膽汁淤渣、胃腸道不適、血糖代謝異常和甲狀腺功能減退。

　　擬交感神經(jīng)藥（例如苯丙醇胺與偽麻黃堿）可引起血壓輕度升高。正如上文所說(shuō)，不推薦與屈西多巴聯(lián)用，禁止與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。開角青光眼、冠心病、心衰、前列腺肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)與尿潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用此類藥物，因?yàn)樗鼈兛赡苁股鲜黾膊夯?/p>

　　治療原發(fā)性O(shè)H的目的是減少癥狀，降低損害。出現(xiàn)輕度癥狀者應(yīng)采用非藥物治療策略；出現(xiàn)中重度癥狀者考慮藥物治療策略。選擇藥物時(shí)需考慮副作用、監(jiān)測(cè)參數(shù)、合并疾病及藥物相互作用。推薦應(yīng)用米多君、氟氫可的松和/或吡啶斯的明起始治療。若癥狀惡化，可嘗試阿托莫西汀、奧曲肽或擬交感神經(jīng)藥。