C女士，42歲，罹患焦慮性抑郁。在當(dāng)前SSRI的治療下，患者抑郁及焦慮癥狀穩(wěn)步改善，但存在日間疲乏及體重增加；由于總感到疲乏，患者容易沖他人發(fā)火，也拖慢了其工作效度。

　　問及睡眠情況時(shí)，患者訴自己總在半夜醒來，隨后數(shù)小時(shí)內(nèi)無法再入睡；由于疲勞，患者也停止了身體鍛煉。

　　下一步應(yīng)如何治療？

　　討論

　　失眠在心境及焦慮障礙患者中相當(dāng)常見，也常成為治療后的殘留癥狀。正如C女士的情況，失眠可顯著影響功能，進(jìn)而成為當(dāng)前抗抑郁焦慮治療中一大未滿足的需求。

　　失眠與抑郁焦慮的關(guān)系

　　DSM-5中，重性抑郁障礙（MDD）及廣泛性焦慮障礙（GAD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)均包含睡眠紊亂。一項(xiàng)針對抑郁障礙患者、為期13年的大規(guī)模隨訪研究中，睡眠問題是這一群體僅次于心境低落的第二大常見癥狀。與此同時(shí)，失眠患者報(bào)告抑郁及焦慮的比例也顯著高于非失眠群體。

　　抑郁和失眠呈雙相關(guān)系，焦慮與失眠的關(guān)系與之類似。研究顯示，基線時(shí)存在失眠的個(gè)體罹患抑郁和焦慮的風(fēng)險(xiǎn)分別為對照的3.5倍和2.3倍。另外，抑郁也可通過多種機(jī)制影響睡眠結(jié)構(gòu)，如：

　　一、抑郁影響睡眠效能，延長入睡潛伏期，增加夜間覺醒時(shí)間（包括覺醒次數(shù)及時(shí)長）。

　　二、抑郁可導(dǎo)致慢波睡眠（3期和4期）減少，并影響REM睡眠，包括REM潛伏期縮短、第一個(gè)REM期的延長及眼動(dòng)數(shù)量的增加等。

　　上述睡眠異常還可降低患者對心理治療的應(yīng)答水平，并在抑郁緩解期間持續(xù)存在，升高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　失眠對個(gè)體的影響

　　損害社會(huì)功能：無論失眠與抑郁焦慮孰先孰后，失眠均可影響患者的心境及日常活動(dòng)。一項(xiàng)國際調(diào)查顯示，伴有失眠的一般人群中，第二天最常見的癥狀包括晨間疲勞、日間疲乏、注意受損及心境不良，且大部分人認(rèn)為上述表現(xiàn)已對自己構(gòu)成了困擾。對于抑郁焦慮患者而言，伴有失眠癥狀可進(jìn)一步升高工作能力下降及功能損害的可能。

　　軀體疾?。菏呖缮咭幌盗熊|體疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，包括心臟病、呼吸問題、高血壓及慢性疼痛等。睡眠不足或過多均為體重增加的危險(xiǎn)因素：一項(xiàng)為期6年的前瞻性研究中，相比于每天睡眠7-8小時(shí)者，睡眠時(shí)長過短（5-6小時(shí)）及過長（9-10小時(shí)）者體重增加的風(fēng)險(xiǎn)分別升高35%和25%，代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)分別升高48-83%及81%。

　　另外，睡眠問題、焦慮和抑郁均可預(yù)測疼痛及疼痛綜合征的發(fā)生。失眠越多，罹患慢性廣泛性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)越高。一項(xiàng)針對3，171名成人、為期15個(gè)月的前瞻性研究中，324人（10%）發(fā)生慢性廣泛性疼痛。

　　系統(tǒng)功能紊亂：抑郁及失眠均與炎癥及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)。證據(jù)顯示，抑郁癥的發(fā)病與炎癥相關(guān)，后者可能源于應(yīng)激、肥胖及其他因素。相比于非抑郁個(gè)體，早年經(jīng)歷生活應(yīng)激的抑郁癥患者對實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下的社會(huì)心理應(yīng)激源所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。睡眠剝奪同樣對炎癥應(yīng)答具有負(fù)面效應(yīng)。例如，失眠患者C反應(yīng)蛋白水平顯著升高，提示全身性炎癥水平較高，而睡眠效能較高的患者白介素-6水平較低。換言之，好的睡眠或有助于降低體內(nèi)炎癥水平。

　　抑郁癥與睡眠問題還與一些神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相關(guān)。一項(xiàng)小規(guī)模先導(dǎo)研究顯示，抑郁癥患者褪黑素分泌較健康對照減少；理論上，日落時(shí)褪黑素釋放增加，提示大腦為睡眠做好準(zhǔn)備，上述紊亂可能與抑郁患者的睡眠問題相關(guān)。此外，抑郁癥患者的褪黑素釋放存在延遲，峰值下降。

　　抑郁患者失眠的危害

　　對于抑郁癥患者而言，失眠與諸多負(fù)性轉(zhuǎn)歸相關(guān)，包括復(fù)發(fā)、遷延不愈及轉(zhuǎn)歸不良。一項(xiàng)為期超過1年的前瞻性研究中，基線及隨訪中存在失眠的抑郁患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為基線無失眠者的39.8倍；若隨訪期間解決睡眠問題，這一數(shù)字則降至1.6。一項(xiàng)為期2年的研究中，睡眠紊亂可導(dǎo)致60歲及以上個(gè)體抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高5倍。自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著升高是抑郁患者失眠的另一大嚴(yán)重后果。

　　盡管如此，抑郁患者伴發(fā)失眠的識別及治療仍顯不足。STAR*D一期研究緩解的抑郁患者中，超過90%存在至少一種殘留癥狀，而最常見的殘留癥狀正是睡眠紊亂（72%）。中段失眠相當(dāng)常見，占存在殘留癥狀者的55%。另一項(xiàng)研究中，緩解患者平均殘留兩種癥狀，最常見的三個(gè)癥狀分別為認(rèn)知問題、精力下降及睡眠問題。眾所周知，殘留癥狀可升高抑郁患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這也強(qiáng)調(diào)了改善此類癥狀的必要性。

　　抑郁焦慮伴失眠的治療

　　首先，成功治療失眠有助于改善抑郁焦慮患者的總體轉(zhuǎn)歸。例如，一項(xiàng)研究所納入的86名慢性失眠患者中，三分之二共病抑郁癥；研究終點(diǎn)時(shí)失眠較前改善的患者中，有70%的個(gè)體抑郁癥狀也較前改善，而失眠未改善的患者中無一人抑郁改善。上述發(fā)現(xiàn)提示，失眠應(yīng)作為治療抑郁時(shí)的一個(gè)主要靶癥狀，若未給予充分干預(yù)，則可能拖抗抑郁治療的后腿。

　　合適的藥物不僅可以治療心境癥狀，也可改善睡眠。一項(xiàng)針對79名住院抑郁癥患者的研究中，所有使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）治療2周的患者失眠癥狀均有所改善；治療4周后，抑郁改善者的失眠也較前改善，但抑郁未充分緩解的患者仍持續(xù)存在睡眠問題。除抗抑郁藥外，必要的聯(lián)合治療也有助于改善抑郁焦慮患者的失眠。

　　一項(xiàng)納入545名抑郁癥伴失眠癥狀的患者中，相比于聯(lián)用安慰劑，在氟西汀治療的基礎(chǔ)聯(lián)用艾司佐匹克隆者的睡眠改善更顯著，對抗抑郁治療的應(yīng)答更快，抗抑郁療效也更為理想。其他研究也驗(yàn)證了上述結(jié)果：在SSRI基礎(chǔ)上聯(lián)用艾司佐匹克隆不僅可以顯著改善失眠，對抑郁治療也有協(xié)助作用。

　　很多主流抗抑郁藥對REM睡眠具有抑制作用，并不能改善睡眠，而其他一些抗抑郁藥對睡眠癥狀的改善更佳，如曲唑酮、米氮平及TCAs，以及新型抗抑郁藥，如維拉唑酮和沃替西汀。這些藥物具有一些有利于睡眠的作用機(jī)制，如抗H1、5-HT及α1受體等。

　　無論如何，臨床醫(yī)師必須評估及監(jiān)測所有抑郁焦慮患者的睡眠情況。針對失眠的治療應(yīng)包括睡眠衛(wèi)生教育、心理治療（如認(rèn)知行為治療）、有助于睡眠的抗抑郁藥或聯(lián)用助眠藥物（如唑吡坦及艾司佐匹克?。?。

　　病例后續(xù)

　　鑒于C女士對當(dāng)前SSRI治療應(yīng)答尚好，遂聯(lián)用助眠藥物，并給予睡眠衛(wèi)生教育，鼓勵(lì)其通過鍛煉減重；2周后復(fù)診，監(jiān)測療效及副作用。

　　結(jié)語

　　失眠是抑郁焦慮患者的一種常見而令人困擾的癥狀，可導(dǎo)致功能損害、升高軀體共病風(fēng)險(xiǎn)及擾亂全身功能。若未識別及治療，失眠可升高心境障礙的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加重病情，甚至與自殺風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)；若及時(shí)有效干預(yù)，則有助于抑郁癥狀的改善。針對失眠的治療主要包括心理治療、睡眠衛(wèi)生教育、使用具有助眠效果的抗抑郁藥及聯(lián)用助眠藥。