20世紀中期，心臟外科的快速發(fā)展促生了應(yīng)用人工方式刺激心肌的需求。最初的心肌刺激裝置是大型的外部設(shè)備，技術(shù)的發(fā)展使得電子線路開始微型化，最終這些大型的外部裝置演變成了完全可植入裝置。目前，該領(lǐng)域的技術(shù)仍在不斷進步，例如近年來的無線起搏器。

　　PART1

　　心臟起搏器

　　在本綜述的第一部分中，作者們介紹了心臟起搏適應(yīng)證、植入相關(guān)并發(fā)癥、基礎(chǔ)功能/編程、常見起搏器相關(guān)問題、遠程監(jiān)測，以及在磁共振成像和圍術(shù)期如何管理植入心臟起搏器的患者。

　　1.起搏裝置電池中多達50%的電流損耗用于起搏，而另一半電能則用于感知和管家（housekeeping）功能。此類裝置一般按照歐姆定律（V=IR）來定義電壓（V）、電流（I）與電阻（R）。因為永久性起搏器的電壓是恒定的，所以起搏電阻越高時，起搏電流損耗就越低，電池耗盡的可能性就越低。

　　2.為應(yīng)對感知到的心臟內(nèi)信號，起搏器可能會抑制輸出、觸發(fā)輸出或過一段時間后在不同心腔起搏。在五字母命名中，第一位字母代表了起搏心腔（A代表心房，V代表心室，D代表心房心室雙腔起搏），第二位代表感知心腔，第三位代表對已感知事件的裝置反應(yīng)（抑制、觸發(fā)或兩者均有），第四位代表是否啟動速率響應(yīng)，第五位代表多位點起搏是否用于心房（A）、心室（V）或均有（D）。在觸發(fā)型起搏中，已感知事件可能觸發(fā)同心腔起搏，或在固定延遲之后觸發(fā)另一心腔的起搏。

　　3.當(dāng)竇房結(jié)完整但房室傳導(dǎo)受損時，則啟用DDD。竇房結(jié)活動被感知，并在設(shè)定的房室延遲之后觸發(fā)心室起搏。VOO/DOO是非同步模式，用于預(yù)防電磁干擾（EMI，例如磁共振成像或電凝止血）期間的過度感知。在雙腔系統(tǒng)中，DDD模式感知的房性心動過速可引起達到速率上限的心室起搏，因為心房事件是在心室中跟蹤到的。模式轉(zhuǎn)換算法可以使裝置轉(zhuǎn)換到非跟蹤模式（VVI、DVI或DDI）。模式轉(zhuǎn)換事件提示患者需要抗凝治療。

　　4.右心室起搏與射血分數(shù)保留患者中20%頻繁右室起搏者的心肌病相關(guān)。男性、QRS波過寬及頻繁右室起搏（＞20%）是右室起搏相關(guān)心肌病的預(yù)測因子。避免或減少右室起搏的算法包括：①使用心房起搏模式（AAI），若房室傳導(dǎo)失敗時自動開關(guān)會切換至心室起搏（DDD）；②房室間隔延長至超生理值，若固有傳導(dǎo)不明顯時則縮短。

　　5.速率響應(yīng)（也被稱為頻率適應(yīng)性起搏）是指為響應(yīng)患者身體、心理或情緒變動增加起搏速率。頻率適應(yīng)性起搏可改善變時性機能不全患者的運動功能。用于驅(qū)動速率響應(yīng)的最常見傳感器是加速器。每分通氣量傳感器可將低能電流傳輸至脈沖發(fā)生器，以測量呼吸時的肺阻抗變異。

　　6.傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病在肌肉萎縮癥患者中并不罕見。鑒于病程的不可預(yù)測性，當(dāng)發(fā)生二度或三度房室阻滯時，推薦起搏治療（I級推薦），無論患者癥狀如何。

　　7.與圍術(shù)期肝素橋接治療相比，華法林不間斷抗凝可降低血腫形成的風(fēng)險。新型口服抗凝藥物的圍術(shù)期合理應(yīng)用方法仍不明確。植入起搏器前2~3天停止用藥可能是合理的。

　　8.導(dǎo)線是起搏系統(tǒng)中最易失效的部分。導(dǎo)線斷裂通常會導(dǎo)致非生理性的噪音，可能與導(dǎo)線阻抗較高相關(guān)。絕緣破損會導(dǎo)致低阻抗，且導(dǎo)體暴露會使得裝置過度感知周圍結(jié)構(gòu)（例如肌肉）產(chǎn)生的信號。緊急靜脈入角、肋鎖韌帶附近的內(nèi)側(cè)靜脈入路、囊袋急轉(zhuǎn)、年輕個體、胸大肌后植入、縫合過嚴及硅樹脂絕緣都是與導(dǎo)線斷裂和絕緣破損相關(guān)的風(fēng)險因素。當(dāng)雙極閾值升高或傳感受損時，可使用單極起搏或傳感來避免再次手術(shù)。

　　9.更換電池時，發(fā)生起搏器感染的風(fēng)險高于初始植入手術(shù)。糖尿病、心衰、腎衰竭、使用類固醇藥物、術(shù)后血腫、缺乏抗生素預(yù)防治療、口服抗凝劑、既往感染及使用臨時起搏器均是已知的感染風(fēng)險因素。

　　10.起搏器介導(dǎo)的心動過速（PMT）常由過早異位搏動或起搏心跳引起，當(dāng)其逆行傳導(dǎo)至心房時，會建立起上限頻率的心室起搏迂回通路。應(yīng)用磁性材料或者PMT算法可以終止PMT。

　　11.在雙腔起搏模式中，上限頻率是由總心房不應(yīng)期（TARP）決定的，TARP是房室延遲與心室后心房不應(yīng)期（PVARP）的聯(lián)合。如果編程合理，裝置可按照1：1比例跟蹤，直到達到程序設(shè)定的上限頻率。隨著心房率的增加，心室起搏無法違反該上限頻率限制，導(dǎo)致房室間隔進行性延長，這被稱為是起搏器Wenckebach。然而，如果TARP過長，可能會突發(fā)2：1阻滯，并伴有心室率的突然減慢，可能引發(fā)癥狀。在最大跟蹤頻率和2：1阻滯頻率之間設(shè)定Wenckebach間隔和允許頻率適應(yīng)性縮短房室及PVARP間隔均可避免不良的上限頻率行為。

　　12.高頻電磁干擾的風(fēng)險依賴于手術(shù)部位及防護套（dispersivepad）的位置，例如心臟及胸部手術(shù)的風(fēng)險最高，其次是頭部和頸部、肩部/上肢及腹部-盆骨。若手術(shù)是在起搏器依賴性患者臍部以下進行或術(shù)中需要明顯的起搏，則防護套應(yīng)置于下肢，且無需重新編程起搏器。若手術(shù)部位在臍部以上，則需在術(shù)前進行起搏器詢問，將裝置設(shè)定為非同步模式（VOO、AOO或DOO）；應(yīng)用磁性材料（使起搏器進入非同步模式）是一種可行的選擇。

　　13.以往的起搏器和植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）均無法與MRI兼容，但現(xiàn)在所有的廠商都開發(fā)出了MRI兼容性的起搏器與ICD。MRI兼容性裝置中很少含有磁性材料，改變了濾波算法，重新設(shè)計了導(dǎo)線導(dǎo)體，以最小化電磁感應(yīng)和對組織的加熱。裝置要求包括：MRI兼容性裝置與MRI兼容性導(dǎo)線匹配，無遺棄的、斷裂的或心外膜導(dǎo)線。該裝置必須植入胸肌區(qū)。掃描期間需高級心臟生命支持培訓(xùn)人員提供連續(xù)監(jiān)測，掃描前后均需詢問起搏器。

　　PART2

　　在綜述的第二部分中，作者們介紹了起搏器的最新進展，并對該領(lǐng)域未來進行了展望。在治療心衰患者的心室不同步性時，心臟再同步治療（CRT）是一種有效的選擇。應(yīng)用冠狀靜脈起搏成功行CRT治療依賴于恰當(dāng)?shù)幕颊吆Y選、導(dǎo)線植入和裝置編程。但即便優(yōu)化所有的因素之后，仍有1/3的患者對CRT無反應(yīng)，這使得人們不得不尋找替代治療技術(shù)，例如多位點起搏、希氏束起搏與心內(nèi)膜左室起搏。無線起搏裝置已經(jīng)是起搏技術(shù)的范式轉(zhuǎn)移，未來可能是無電池裝置。遠程監(jiān)測則改善了起搏治療的安全性以及人們對裝置故障的反應(yīng)能力，最終改善患者預(yù)后。

　　心臟再同步治療

　　1.左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）模式依然是最有力的CRT反應(yīng)預(yù)測因子。QRS波越寬，則反應(yīng)的可能性越大。極寬的（例如＞150ms）右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）常反映出雙束的延遲，且CRT可能是有效的。

　　2.女性從CRT獲益的可能性高于男性，尤其是在QRS持續(xù)時間＜150ms時。當(dāng)心室功能障礙患者因起搏器頻繁右室起搏而發(fā)生LBBB時，升級至CRT系統(tǒng)?？梢愿纳菩氖夜δ?。

　　3.有效證據(jù)支持CRT用于患有NYHAII級及更高級心衰的患者。

　　4.若患者需要高比例的心室起搏且射血分數(shù)≤50%，伴有輕度心衰癥狀，可合理考慮雙室起搏。

　　5.在三項多中心試驗中，通過超聲心動圖進行的非同步性評估沒有發(fā)現(xiàn)CRT反應(yīng)的明顯改善。EchoCRT研究發(fā)現(xiàn)，QRS波＜130ms且超聲心動圖提示非同步性的患者死亡率升高。

　　6.就冠脈竇的導(dǎo)線位置而言，后部及側(cè)位通常是優(yōu)先選擇，避免在心尖部署導(dǎo)線。擴大右室和左室電極的距離與更好的CRT反應(yīng)相關(guān)。

　　7.心內(nèi)膜左室起搏（與左室心外膜起搏相反）可能是優(yōu)先選擇，因為心內(nèi)膜起搏在選擇導(dǎo)線植入位點時的靈活性更大，且無膈神經(jīng)刺激，提供更多的生理性左室激活。使用傳統(tǒng)起搏導(dǎo)線經(jīng)心尖或房間隔或室間隔進行心內(nèi)膜左室起搏，可能與較高的系統(tǒng)性血栓風(fēng)險相關(guān)。

　　8.若起搏發(fā)生在左室電極（陰極）和右室環(huán)電極（陽極）之間，且心肌刺激僅發(fā)生在右室陽極，則無法啟動有效的CRT治療。這就是已知的右室陽極奪獲現(xiàn)象。

　　9.頻發(fā)性室性早搏（PVC）可干擾CRT治療，且可能獨立性加劇心衰。β受體阻滯劑、膜活性抗心律失常藥物及PVC導(dǎo)管消融可能改善CRT反應(yīng)。在需要CRT的永久性房顫患者中，首先使用藥物控制心率是合理的策略，若單純藥物治療無法實現(xiàn)＞99%的雙室起搏，應(yīng)迅速升級為房室結(jié)消融治療。

　　10.應(yīng)用超聲心動圖優(yōu)化常規(guī)CRT的試驗和以裝置為基礎(chǔ)的房室、心室間（VV）間隔優(yōu)化試驗未發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后的改善。

　　希氏束旁起搏

　　希氏束捕獲能夠迅速激活心室，導(dǎo)致QRS波變窄。這可以應(yīng)用專門設(shè)計的鞘遞送小口徑的起搏導(dǎo)線來實現(xiàn)。

　　遠程監(jiān)測

　　1.遠程監(jiān)測可以每天檢查患者和裝置的狀態(tài)，識別心律失常并發(fā)出警報。對無癥狀房顫的遠程監(jiān)測允許患者及時接受治療，例如通過抗凝預(yù)防卒中。數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用遠程監(jiān)測與起搏器、ICD及CRT患者的死亡率降低相關(guān)。

　　2.現(xiàn)有ICD和CRT裝置可以應(yīng)用胸腔阻抗監(jiān)測心衰。盡管這些編程可以提前預(yù)警心衰惡化，但并無證據(jù)顯示它們可以改善心衰患者的臨床預(yù)后及存活。

　　無線起搏器

　　1.目前已有兩種無線起搏器進行了廣泛的人體測試：Nanostim與MICRA。無線起搏器有望減少感染和囊袋并發(fā)癥。當(dāng)代無線起搏器的主要局限性在于它們只能執(zhí)行單腔心室起搏。

　　2.無線心內(nèi)膜左室起搏更具生理性，且提供了更多的左室起搏位點選擇，提高了CRT反應(yīng)率，降低了致心律失常風(fēng)險，消除了膈神經(jīng)刺激，緩和了二尖瓣反流及導(dǎo)線相關(guān)血栓風(fēng)險。

　　3.WiSE-CRT研究通過在左室植入微小接收器電極測試了左室心內(nèi)膜起搏的可行性。盡管該研究已提前終止，但它驗證了這一概念。