3個月前，中國已上市全球首支手足口滅活疫苗。3個月后，大多數(shù)人依然難覓地方接種疫苗。今年1至4月，國內(nèi)手足口疫情甚至比去年同期上升了27%。怪現(xiàn)象背后，是二類疫苗新政銜接失位，和地方疾控部門利益格局調(diào)整后，如何有效維護二類疫苗接種體系的問題。

　　哭鬧不止、發(fā)燒持續(xù)不退、口腔出現(xiàn)潰瘍……2016年6月19日，趙琴發(fā)現(xiàn)11個月大的兒子得了手足口病。在安徽合肥市，這位年輕的媽媽心疼又著急，“就在小區(qū)里轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，怎么就染上了呢？”

　　趙琴老家在安徽濉溪縣，今年6月，她隨父母回了老家，發(fā)現(xiàn)村里幼兒園的一名孩子得了手足口病，同樣導(dǎo)致周圍二十多個孩子中招。

　　這并非特例。6月28日，安徽省省立醫(yī)院兒科急診中心內(nèi)，幾小時內(nèi)，一位普通的門診醫(yī)生就診斷了五個患兒，其中兩個都是被家里的孩子傳染的。而在首都兒研所，他們每天確診的病例超過了四十個。

　　自1981年手足口病首次在中國被發(fā)現(xiàn)以來，在這個炎夏，中國醫(yī)院兒科的手足口患兒呈明顯增高趨勢。

　　中國疾病預(yù)防控制中心（下稱中疾控）公開數(shù)據(jù)顯示，2016年1到4月，我國內(nèi)地累計報告手足口病例數(shù)超過40萬例，比2015年同期上升27%。其中，報告病例數(shù)較多的省區(qū)為廣西、廣東、湖南、安徽和浙江，手足口占傳染病例總數(shù)的一半以上。

　　這種三歲以下嬰幼兒普遍易感的傳染病，每年都持續(xù)在固定的時期爆發(fā)。雖然多數(shù)患者癥狀較輕，但重癥患兒可出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、腦炎，并可致死亡。其中以EV71感染引起的病例尤為嚴(yán)重，可導(dǎo)致80%的重癥病例、93%的死亡病例。

　　中疾控的數(shù)據(jù)顯示，僅今年3到4月，全國因手足口疾病致死的兒童達到了22人。在廣西、四川，一些重癥患兒因神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重損害而死亡。在廣西，兩歲的孩子從發(fā)病到死亡僅五天時間；在四川省資陽市丹山鎮(zhèn)，一名1歲半的留守兒童，由于未被家里唯一的老人及時發(fā)現(xiàn)，在送醫(yī)途中死去。

　　他們本可避免死于非命。2016年3月，中國的EV71滅活疫苗已正式獲批上市。作為唯一采用人源性細胞基質(zhì)生產(chǎn)的EV71滅活疫苗產(chǎn)品，它填補了全球市場空白。其中，中國醫(yī)科院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所的昆明所（下稱昆明所）和北京科興生物公司兩家機構(gòu)都分離出關(guān)鍵的病毒毒株，研發(fā)出疫苗并先后上市。

　　“疫苗我們肯定會打，但哪有疫苗？”趙琴在媒體上看到手足口疫苗的消息，跑去問醫(yī)生，卻吃了閉門羹。

　　“沒有疫苗。”這是全國各地大部分疫苗接種醫(yī)生的回答。雖已上市三個月多，感染人數(shù)不斷增加，心急火燎的父母卻依然無苗可打。

　　1 一苗難賣

　　“工作全部停滯了。不僅是我們，所有生產(chǎn)二類疫苗的企業(yè)上個月幾乎是零銷售。”一位行業(yè)銷售說。

　　“我們遇到了前所未有的困難。”尹衛(wèi)東看著冷庫里躺著90萬支EV71疫苗一臉苦澀。作為科興生物公司的總經(jīng)理，EV71疫苗是他們研發(fā)八年的最大收獲，眼看5月上市后就能回報豐厚，但一個多月過去，疫苗一針也沒銷出去。

　　3月份上市的昆明所的情況稍好一些。但也僅僅在下發(fā)了少部分之后，他們的上百萬支EV71疫苗也滯留在了庫房。

　　這難以想象。早在3月18日，《云南日報》就刊登了新聞預(yù)告，“3月22日起全國兒童可進行EV71疫苗接種。”

　　每年4到7月是手足口病爆發(fā)高峰期。“我們趕在4月前上市，就是為了在今年流行季前能給孩子們預(yù)防上。”昆明所一位參與研發(fā)的專家說。

　　這與一則改變疫苗行業(yè)的條例相關(guān)。2016年3月，山東疫苗案轟動全國，疫苗經(jīng)營企業(yè)勾結(jié)疾控系統(tǒng)人員層層倒賣轉(zhuǎn)手臨（過）期疫苗的惡劣行徑曝光。2016年4月13日，國務(wù)院常務(wù)會議決定修訂《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，對第二類疫苗（即自費疫苗）的供貨渠道做出重大調(diào)整。

　　為減少中間環(huán)節(jié)，制止借用資質(zhì)和票據(jù)進行非法經(jīng)營的“掛靠走票”等行為，修訂后的條例規(guī)定：將自愿接種的第二類疫苗比照國家免疫規(guī)劃用的第一類疫苗，全部納入省級公共資源交易平臺集中采購，不再允許藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營疫苗。疫苗生產(chǎn)企業(yè)直接向縣級疾控配送二類疫苗，或委托具備冷鏈儲存、運輸條件的企業(yè)配送，不再經(jīng)過省市級原來的配送渠道。

　　簡單地說，國家希望切斷一切可能做貓膩的環(huán)節(jié)，讓企業(yè)直接供貨到基層區(qū)縣。

　　自費疫苗市場因此劇變。大部分依托代理商銷售的企業(yè)，今后只能靠企業(yè)自建銷售隊伍。不少藥品批發(fā)企業(yè)以疫苗經(jīng)營為主業(yè)，此前因要獲得疫苗經(jīng)營資質(zhì)，軟硬件投入巨大，現(xiàn)在終止其疫苗經(jīng)營資格幾乎等于讓其關(guān)門。而由于各省未出臺相應(yīng)的執(zhí)行細則和招標(biāo)平臺。兩個多月過去，全國絕大部分地區(qū)自費疫苗都無法采購，只能消耗庫存。

　　“短時間應(yīng)該能撐得住，但撐不了多久了。”北京市一位區(qū)疾控部門負責(zé)人說。其他地方的情況更糟，南京、南寧、深圳等多個地市直接掛出缺貨通知。

　　雖然影響或為短期，但條例剛出時，沒有人意識到會對整個疫苗接種造成如此大的影響。

　　6月14日，出臺新條例的兩部委國家食藥總局和國家衛(wèi)計委發(fā)布公告，允諾地方有八個月過渡期，在過渡期間沿用舊辦法和采用新條例都被許可。

　　“可能也是看到問題，試圖糾偏。”但這對解決目前問題收效甚微，“大家都知道，新條例實施后，省市疾控都不參與二類疫苗接種，誰還會現(xiàn)在沿用舊辦法多一事呢？”某省級疾控中心副主任反問。

　　2 艱難過渡期

　　在過去一周里，南方周末記者分別聯(lián)系了北京、上海、廣東、四川、云南、廣西、山東、湖南、安徽等地的多級疾控系統(tǒng)，他們大都三緘其口。

　　但粗略統(tǒng)計全國各省二類疫苗招標(biāo)平臺的建設(shè)情況，可以發(fā)現(xiàn)：雖然近期多省出臺文件，進一步收緊二類疫苗接種管理，將采購疫苗公告在政府采購網(wǎng)上公示，但大部分仍在征求意見中，還有一些省份遲遲未出臺政策。真正建成使用的只有四川、浙江等極少數(shù)地區(qū)。“什么時候恢復(fù)，沒有時間表。”在東部省份一地市級疾控部門工作的李寧說。

　　事實上，二類疫苗平臺建立很簡單，一周就能做出來。疫苗行業(yè)服務(wù)商劉永超告訴南方周末記者，疫苗和藥品的招標(biāo)平臺并無二致，各省一類疫苗的招標(biāo)也很完善。

　　推進緩慢是因利益考量。“山東疫苗案給整個疾控系統(tǒng)蒙上了陰影。”在李寧看來，因為他們被大眾質(zhì)疑、拒絕、謾罵，現(xiàn)在大家寧愿不去做，也不希望被誤解。一旦積極推動二類疫苗的平臺，反而被指想牟利賺錢。這種心理在不少省份都存在。

　　這和疫苗接種的考核體系也有關(guān)系。在中國，政府對免費疫苗有接種率考核要求，同時也有接種補貼。而自費疫苗既無接種率指標(biāo)，也無接種補貼。不管免費還是自費疫苗，都有疫苗科普宣教和不良反應(yīng)需要處置，這往往耗費大量人力。“吃力不討好的事，誰都不愿意做。”一位基層接種人員說。

　　“一類、二類不是按重要程度分類，需要正確引導(dǎo)民眾的認識。”中國疾病預(yù)防控制中心病毒病所副所長董小平說，世界各國政府都很難全覆蓋所有疫苗，但疫苗對疾病流行的阻斷是很好的保障。盡管二類疫苗是企業(yè)銷售，但需要各級政府參與，和百姓說清楚利弊，再讓他們自己選擇，“這不能光由企業(yè)去說。”

　　而在一些疫情嚴(yán)重的省份，疾控人員則十分焦慮。兩周前，四川省疾病預(yù)防控制中心副主任祝小平在一次內(nèi)部會議上說，希望能盡快用上EV71疫苗，6個月以上的易感兒童，則越早接種越好。作為疫情較為嚴(yán)重的省份，成都市今年新發(fā)法定傳染病例中，一半都是手足口病。

　　目前全國有374個縣級市，1636個縣，852個市轄區(qū)，總計2863個縣級疾控中心。面對如何龐大的基層，企業(yè)也很犯難如何去配送疫苗。一位疫苗企業(yè)的研發(fā)人員坦承，如果都要企業(yè)承擔(dān)，偏遠地區(qū)的疫苗他們不愿意、也無法去送。

　　冷鏈配送成本是按體積(對應(yīng)的實際是單支疫苗)及單次配送數(shù)量確定。對一個確定的目的地和確定的數(shù)量，每支疫苗配送費用差不多，跟疫苗價值基本無關(guān)。這樣會導(dǎo)致低價的疫苗其配送費占比奇高，市場規(guī)律的選擇，最終或?qū)?dǎo)致低價但很可能對疫情防控很重要的疫苗，消失或很難接種。

　　3 政策致價格飆升？

　　本想打破疾控渠道壟斷、通過市場競爭來降低自費疫苗價格。但誰也沒想到，條例修訂后，企業(yè)需要新增冷鏈系統(tǒng)和物流，加上招標(biāo)采購環(huán)節(jié)，卻增加了疫苗的成本。多位行業(yè)人士預(yù)測，如果政府不進行相應(yīng)的補貼，二類疫苗將大幅提價。

　　政府醫(yī)藥采購系統(tǒng)信息顯示，由北京科興生物制品有限公司生產(chǎn)的EV71疫苗的商品名為益爾來福，分為西林瓶和預(yù)充式注射劑兩種，最高掛網(wǎng)限價為168元和188元。由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所生產(chǎn)的EV71疫苗，分為西林瓶和預(yù)灌封注射器包裝，最高掛網(wǎng)限價同前。

　　今年3月28日，昆明近五十個孩子成了首批疫苗（由中科院生產(chǎn)）的接種者，疫苗建議零售價218元/劑。按要求，EV71滅活疫苗的接種對象為6月齡至5歲兒童，基礎(chǔ)免疫程序為2劑次，間隔1個月。也就是說，EV71這種二類疫苗全程需要自費400多元。

　　但隨著新政推出，價格變得不可捉摸。“現(xiàn)在企業(yè)沒法預(yù)算新模式下的轉(zhuǎn)運等運營成本，所以就大幅度提高了二類疫苗的價格。四川疾控的人說二類疫苗招標(biāo)價較以往的模式翻了一倍。”李寧說。

　　董小平擔(dān)憂：一旦運輸?shù)瘸杀炯尤?，各地價格必然會不同。會不會變成，在北上廣等經(jīng)濟發(fā)達的大城市，二類疫苗價格反而便宜，而在偏遠的西部省份，價格則會飆升？

　　南方周末記者將這些問題提交給國家衛(wèi)計委，截至發(fā)稿前未能等來回復(fù)。

　　4 如何善后？

　　“我很擔(dān)心疾控和接種單位會懈怠甚至停止提供自費疫苗接種服務(wù)，就像醫(yī)改中很多藥品價格降了但從市場上消失了一樣。”醫(yī)生陶黎納關(guān)注疫苗政策的每一個細微變化。他同時是一名一歲半女孩的父親。在他看來，如果管理和接種自費疫苗缺乏有力的正向激勵措施，接種率下降、患病人數(shù)上升，幾乎已不可避免。

　　“這等于把今后出生的孩子置于原本可預(yù)防的傳染病風(fēng)險中！”李寧擔(dān)憂，這些二類疫苗還包括水痘、B型流感、四價流腦以及輪狀病毒疫苗。

　　“危機推動制度變動，總體上是好事，問題是怎么變革。”在國家行政學(xué)院副教授胡穎廉看來，政策一定要在充分調(diào)研基礎(chǔ)上出來，再征求各方面的意見，回應(yīng)全社會關(guān)切。從學(xué)理的視角看，目前的政策并沒能解決疫苗體系深層次的問題。

　　陶黎納也給出建議，政府不僅需要保障對疾控渠道自行儲存、配送或采購第三方服務(wù)的軟硬件持續(xù)性投入，還需要保障疾控和接種單位從管理和接種自費疫苗渠道中獲取收益。

　　但說完，他又把自己的建議給否了，“政府不太可能給接種自費疫苗提供補貼。那疾控和接種單位對自費疫苗的加價幾乎是必然。”

　　“目前我們整個行業(yè)面臨的問題，究其根本原因，是國家投入不足造成的。因此，我們需要讓國家聽到我們的聲音。”尹衛(wèi)東在四川的一次疾控內(nèi)部會上發(fā)言，在場數(shù)百人為他鼓掌。

　　他引用數(shù)據(jù)佐證，在美國，不同年齡段的公民，不管是0-6歲的兒童，7-18歲的青年，還是19至65歲以上的成人，都有不同的免疫程序用以保護公民健康。而我國兒童僅能享受到計劃免疫覆蓋的十幾種疫苗，究其原因，是政府投入的問題。2014年中國衛(wèi)生總費用35378.8億元人民幣，折合每人405美元，而美國是8000美元，相差20倍。美國對免費疫苗的人均投入可達1214美元，中國孩子只有32美元。

　　美國疾控中心一位政策研究專家告訴南方周末記者，他們每年的經(jīng)費一半以上用于購買兒童疫苗。盡管整個疾控系統(tǒng)的經(jīng)費在下降，但近三年兒童疫苗的支出都在逐年增加。

　　“疫苗出事后處理了那么多官員，大家都怕，不想主動擔(dān)責(zé)，這能理解。但傳染病流行又是誰的責(zé)任？受害的又是誰呢？”尹衛(wèi)東問。