近日，湖南省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會議召開。會議審議通過了《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，明確到2017年底前各項改革全面實施，在重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得重大突破，群眾就醫(yī)費用負擔(dān)明顯減輕。到2020年，建立符合省情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　《方案》重點突出建機制，即構(gòu)建公立醫(yī)院運行新機制、多元辦醫(yī)協(xié)同發(fā)展機制、分級診療有效運行機制、醫(yī)療保險統(tǒng)一運行機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可持續(xù)運行機制、藥品供應(yīng)保障規(guī)范運行機制、相關(guān)領(lǐng)域綜合支撐機制和政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機制。

　　取消公立醫(yī)院行政級別

　　《方案》明確，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，落實公立醫(yī)院人事管理、崗位設(shè)置、內(nèi)部分配、運營管理等法人自主權(quán)。對于資產(chǎn)多元化、實行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等可在醫(yī)院層面成立理事會。

　　健全院長選拔任用制度，鼓勵實行院長聘任制，突出專業(yè)化管理能力，推進職業(yè)化建設(shè)。開展公立醫(yī)院“去行政化”的改革試點，取消公立醫(yī)院的行政級別。

　　根據(jù)醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險、高技術(shù)、高強度、人才成長周期長等特點，合理確定績效工資總額，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，并建立動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出比例。

　　實行公立醫(yī)院院長目標年薪制，合理核定年薪水平。采取定性與定量相結(jié)合、年度與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式對院長進行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院工資總額掛鉤，促使院長切實履行職責(zé)。

　　嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，嚴禁院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤，嚴禁醫(yī)務(wù)人員獎金、工資等收入與藥品、耗材和大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　城市公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售

　　《方案》提出，在縣級公立醫(yī)院全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上，到2016年底所有城市公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。

　　按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項目價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價格。

　　改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價。理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格區(qū)域動態(tài)調(diào)整機制。采取有效措施解決積壓藥品和耗材虛高價格，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格留出空間。

　　發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的支付和約束功能，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，控制基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)療服務(wù)，縮小醫(yī)?；鹫叻秶鷥?nèi)報銷比例與實際報銷比例的差距。

　　年滿60的鄉(xiāng)村醫(yī)生可享生活補貼

　　《方案》明確，支持和引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險。不屬于職工基本養(yǎng)老保險覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險。對符合條件的老年醫(yī)生，按規(guī)定給予生活困難補助。

　　逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制。年滿65周歲、身體健康狀況難以勝任村衛(wèi)生室工作任務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊時，原則上不予注冊。年滿60周歲的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，本著自愿原則，可退出鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，并按省定標準享受生活補貼。

　　《方案》同時提出，鼓勵社會力量舉辦獨立的醫(yī)學(xué)檢驗、影像診斷、病理診斷、血液透析、中醫(yī)類?？茩C構(gòu)和只提供傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的中醫(yī)門診部、中醫(yī)診所。鼓勵開設(shè)中醫(yī)坐堂診所。

　　鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)療管理集團。公立醫(yī)療資源富余的地區(qū)，可選擇部分公立醫(yī)院運用市場競爭方式，引入社會資本進行改制。

　　逐步實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

　　《方案》明確，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，基本實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

　　以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省即時結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可探索通過自主協(xié)商、委托商業(yè)保險經(jīng)辦等方式，解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題。

　　同時，研究建立醫(yī)療保險省級調(diào)劑金制度，解決異地就醫(yī)結(jié)算資金周轉(zhuǎn)問題。

　　兩票制進湖南，那么全國范圍將如何推行？

　　4月21日，隨著湖南省審議通過《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》（以下簡稱《方案》），標志著該省即將進入“兩票制時代”。

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　　據(jù)悉，《方案》重點突出建機制，即構(gòu)建公立醫(yī)院運行新機制、多元辦醫(yī)協(xié)同發(fā)展機制、分級診療有效運行機制、醫(yī)療保險統(tǒng)一運行機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可持續(xù)運行機制、藥品供應(yīng)保障規(guī)范運行機制、相關(guān)領(lǐng)域綜合支撐機制和政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機制。

　　其中，在藥品供應(yīng)配送方面，將建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”。藥品原則上由中標企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送。這預(yù)示著該省不僅推行“兩票制”，甚至直接進入“一票制”時代。

　　自從4月6日、13日兩次國務(wù)院常務(wù)會議提出要推行三明模式及“兩票制”以來，業(yè)界議論紛紛，各種觀點輪番登場，然而各地對政策推行的范圍和速度上，業(yè)界普遍跟不上各省的實際進展。

　　很多人包括我在內(nèi)起初預(yù)判三明模式只會在醫(yī)改試點省份或試點城市推行，但如河北在27個縣進行試點的事實打破了這個預(yù)判。經(jīng)過“兩票制”政策的全面梳理，我發(fā)現(xiàn)豈止是福建，至少在廣東、新疆、遼寧、西藏、寧夏、山西等省區(qū)，都在正式文件中出現(xiàn)過“兩票制”的身影,浙江甚至直接進入“一票制”的節(jié)奏。

　　對一項政策的分析，不僅要從政策本身內(nèi)容上研究，更重要的是要有大局觀，從歷史到未來，從宏觀經(jīng)濟、政治、社會，乃至國際國內(nèi)形勢加以綜合分析?；谶@樣的認識，我個人觀點如下：

　　1.【政治方向】當(dāng)前國內(nèi)經(jīng)濟形勢的整體困難，開源節(jié)流甚至超過了去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿等供給側(cè)改革明面上的宏觀政策，而成為從中央到地方一把手主抓的政治任務(wù)。無論是李克強總理提出“把降低藥品價格作為深化改革的突破口”，還是各地具體對藥價的打壓，這已經(jīng)在中央及地方層面達成共識并極力推動，無法逆轉(zhuǎn)。

　　2.【醫(yī)保為核心要件】所謂三明模式的出發(fā)點及落腳點，無不是對醫(yī)保資金進行騰籠換鳥般的結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過降低對藥品、耗材的開支（具體而言是價格及使用量），贏得空間來提升醫(yī)療服務(wù)價格。因此，藥品的價格及使用量一定會雙雙降低（量價齊跌）。而要實現(xiàn)這一點，醫(yī)保作為支付方必然要進行整合，不僅僅是簡單的三保合一，而是要在此基礎(chǔ)上掌握對藥品耗材的采購、定價權(quán)及資金統(tǒng)一支付權(quán)。這是三明模式的核心要件。

　　湖南在《方案》中提出要進行醫(yī)保6統(tǒng)一，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)整合成立的醫(yī)保基金管理中心，將承擔(dān)基金管理、藥品采購、價格談判等綜合職能。6統(tǒng)一實現(xiàn)以后，估計湖南藥品招標采購也將重啟！而這一次，醫(yī)保部門將走上前臺，做到飯局上的買單者自行點菜。

　　3.【“三明+”的藥價版】基于以上兩點，各地首先要從藥品價格上想辦法，于是除了眼花繚亂的帶量采購（二次議價）方式以外，圍繞著以三明為核心的藥品、耗材、器械的聯(lián)合限價采購，成為了除省級采購平臺以外的一股采購力量，此之謂“三明+”政策的藥品價格版，這既是出于現(xiàn)實中醫(yī)保開支的考量，又有順應(yīng)醫(yī)改明星“星光大道”的政績考量。

　　4.【兩票制能否降藥價？】別回答得那么快，單一省市實施兩票制，孤島效應(yīng)，難以攪動全局，但多個省份實施呢？博弈的變量大幅提高，局面的演變會愈加復(fù)雜。假設(shè)，超過一定數(shù)量級的藥企無法處理好財稅問題而撐不下去，而被動選擇底價開票或介于高開與底價之間的“中開”呢？

　　5.【“三明+”的政經(jīng)版】既然中央與地方在降價上高度一致，兩票制在試點省份推行，那么，非醫(yī)改試點區(qū)域難道沒有自身的訴求？從兩票制的結(jié)構(gòu)及發(fā)展看，推行兩票制的地區(qū)，客觀上給“非兩票制地區(qū)”出了難題，但也伴隨著“送給”后者大幅增加的稅收，兩者或多方博弈的結(jié)果是，非兩票制地區(qū)與其要解決難題，倒不如自己也實施兩票制，唯恐在政治、經(jīng)濟上落后。因此，兩票制的推行范圍和速度之快，正是基于這個邏輯，這是“三明+”政策的政經(jīng)版。

　　6.【齊頭并進，四處開花】因此，不難預(yù)見，三明模式伴隨著三保合一、兩票制，非醫(yī)改試點也將與醫(yī)改試點一道出于同一起跑線上，別忘了，所有試點非試點，在國內(nèi)都是在同一個醫(yī)改背景下的改革對象，無分先后，但看政績。

　　7.【業(yè)界慢于政界】從河北的27個試點縣，到湖南的整體醫(yī)改方案，不難看出，各地在醫(yī)改方面的決心和行動力。而這一切，已經(jīng)超出了醫(yī)藥界的想象。行業(yè)中人作為市場競爭的參與者竟然在認識上如此滯后，可以預(yù)見在后續(xù)各項政策下出現(xiàn)藥品價格崩塌及經(jīng)營上的慘敗毫不為奇。機會總是留給有準備的人，對于某些人來說是雞湯，而對于另外一些人來說，則是苦口良藥。