院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，公立醫(yī)院改革的最大“手術”是破除以藥補醫(yī)機制，讓公立醫(yī)院不再靠賣藥掙錢，與此同時，適當提高服務收費和政府補貼，并通過醫(yī)保支付銜接，解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。而醫(yī)療服務價格調(diào)整能在多大程度上補償醫(yī)院的收入減少，服務價格上調(diào)后醫(yī)保支付能否跟上，面臨宏觀經(jīng)濟下行、財政收入減少壓力的各級政府財政投入能否真正到位，一系列問題還沒有答案，“維護公益性、調(diào)動積極性”這兩個理想目標能在多大程度上實現(xiàn)，都有待實踐檢驗。

　　“要實現(xiàn)公立醫(yī)院補償機制的徹底改革，必須依靠三醫(yī)聯(lián)動。”應亞珍強調(diào)，只有擠出醫(yī)藥流通領域的價格水分，遏制醫(yī)療服務行為的逐利沖動，實現(xiàn)藥品和耗材“量價齊下”，才能為醫(yī)療服務價格深度調(diào)整騰挪空間。“擠掉多少水分，就能換取多大改革空間。”

　　通過建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，提高醫(yī)務人員的陽光收入，是從業(yè)者們對改革的最大期待。應亞珍表示，通過擠壓物耗水分，將提升醫(yī)院醫(yī)務性收入占比，那么由此贏得的改革紅利，將為醫(yī)務人員薪酬制度改革創(chuàng)造持續(xù)的資金來源。

　　要破解分級診療這道醫(yī)改必答題，同樣需要醫(yī)保制度改革“放大招”。應亞珍表示，只有改變付費方式、拉開報銷比例，才能引導患者更多選擇在基層、在縣域內(nèi)就醫(yī)，從而提高醫(yī)療資源的使用效率和醫(yī)保資金的效益。“目前的情況是，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人無論在哪一級醫(yī)療機構(gòu)就診，都能享受同樣的報銷政策，這顯然和用醫(yī)保杠桿撬動分級診療的要求不能銜接。”

　　如何讓三醫(yī)聯(lián)動從必要變成可行?劉遠立表示，要么改變碎片化的管理體制，堅定地走大部制的道路，要么讓醫(yī)改真正成為“一把手工程”，至少希望醫(yī)改領導小組組長由能夠真正協(xié)調(diào)各相關部門的政府領導擔任。不如此，聯(lián)動恐怕還會繼續(xù)停留在口號上。

　　讓投入轉(zhuǎn)化為有效服務

　　“醫(yī)改改了這么多年，老百姓看病就醫(yī)的費用依然很高。如果明明100元可以治好的病，卻偏要抬高到1000元，那么提高報銷水平又能解決什么問題呢?”北京大學國家發(fā)展研究院李玲教授表示，如果不做聯(lián)動的改革，國家即便有再多的資金投進去，收效也是有限的。

　　北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院吳明教授認為，導致醫(yī)療費用不合理增長的原因，從醫(yī)療來看，公立醫(yī)院逐利機制尚未破除;從醫(yī)藥來看，生產(chǎn)、流通、招標采購等方面的改革進展遲緩，藥價虛高問題仍然凸顯;從醫(yī)保來看，各地改革的重心仍然集中在提標擴面方面，支付制度改革進展滯后，醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用沒有充分發(fā)揮。

　　“抓住醫(yī)保支付制度這個‘牛鼻子’，就可以牽動其他問題的解決。”中華醫(yī)學會秘書長饒克勤表示，每種支付方式都有利有弊，由于缺乏有效監(jiān)督，按項目付費的缺點暴露尤為充分;預付制則會讓醫(yī)院和醫(yī)務人員從追求利潤變?yōu)橹匾暢杀?，減少不合理的用藥和檢查。只有健全醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)督和評價制度，才能保障醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為安全有效的醫(yī)療服務。

　　饒克勤說，國際經(jīng)驗表明，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，按人頭付費是最好的支付機制;對于住院患者，按病種付費尤其是按疾病診斷相關分組付費(DRG)系統(tǒng)是副作用最小的機制。越來越多的國家正在轉(zhuǎn)向DRG支付系統(tǒng)。當前我國可考慮以擴大按病種付費為突破口，對每年推行的病種數(shù)量和覆蓋患者比例提出明確要求;在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點推進按服務人頭付費，并鼓勵與家庭醫(yī)生簽約服務掛鉤。

　　以患者為中心協(xié)同發(fā)力

　　打造健康中國，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務體系從強調(diào)關注看病就醫(yī)，轉(zhuǎn)向?qū)θ芷诘母采w，更加重視疾病預防和健康管理。對此，江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委主任林楓認為，這需要相關各方真正把患者和服務利用者放置在服務體系的中心，整合彼此分割的服務和經(jīng)費，提供無縫的高質(zhì)量服務。

　　在林楓看來，財政醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費與社?；饝y(tǒng)一預算管理，協(xié)同支付用于健康促進，這樣可以用更少的錢解決更多問題。他建議整合基本公共衛(wèi)生經(jīng)費和基本醫(yī)療保險基金為全民健康保險，不僅為醫(yī)療服務和藥品付費，也要為疾病預防、慢病管理相關的服務付費，尤其不應該把長期護理和臨終關懷服務等排斥在外。“大量閑置的個人賬戶應該有效利用起來，一個方向是用于購買長期護理險，這樣就可以解決老年時期的照料問題。”

　　林楓還向記者介紹了鎮(zhèn)江市建立慢病綜合防控機制的做法，具體包括，將各地基本公衛(wèi)經(jīng)費中的27%用于慢性病防控工作;將“健康鎮(zhèn)江”項目年度經(jīng)費1100萬元中的70%~80%用于慢性病綜合防控;對慢性病規(guī)范管理試點單位予以專項資金獎補。實行高血壓、糖尿病參保人員在定點社區(qū)與團隊簽約，按慢性病管理人頭付費;增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病用藥并進入醫(yī)保目錄，乙類藥品在社區(qū)取消個人先付政策，報銷比例高于三甲醫(yī)院40%。目前，試點單位已覆蓋城區(qū)所有轄區(qū)，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達91.1%和86.2%。

　　談到要建立上下聯(lián)動、銜接互補的醫(yī)療服務體系，林楓表示，醫(yī)保應推行總額預算基礎上的按人頭付費支付方式，引導各級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化資源配置，堅持預防為主，加強健康管理，實行急慢分治，降低醫(yī)療成本，增加健康產(chǎn)出。

　　對此，北京市衛(wèi)生計生委副主任雷海潮提出，要為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立以增進健康、減少疾病為導向的激勵機制。換句話說，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能再以治療越來越多的患者作為發(fā)展導向，相反，居民越健康，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應該獲得越多的預算支持。