糖友降壓治療積極不應(yīng)激進(jìn)

2014-10-13 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：然而這些建議主要依據(jù)的是流行病學(xué)資料，迄今為止尚缺乏足夠證據(jù)表明對于血壓處于正常高值的2型糖尿病患者進(jìn)行降壓藥物治療可使其預(yù)后得到改善。

　　多年以來，為最大程度的降低糖尿病患者的心血管危險水平，國內(nèi)外多種指南文件均認(rèn)為當(dāng)2型糖尿病患者血壓處于正常高值(130–139/85–89mmHg)時即應(yīng)啟動藥物治療，并建議將130mmHg作為其收縮壓目標(biāo)值。然而這些建議主要依據(jù)的是流行病學(xué)資料，迄今為止尚缺乏足夠證據(jù)表明對于血壓處于正常高值的2型糖尿病患者進(jìn)行降壓藥物治療可使其預(yù)后得到改善，并且亦無證據(jù)顯示將糖尿病患者收縮壓降低至130mmHg以下可以更為有效的降低其心血管終點事件發(fā)生率。

　　迄今已有多項隨機(jī)化臨床試驗或其亞組分析對2型糖尿病患者降壓與心血管獲益之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，這些研究顯示對于伴有高血壓的2型糖尿病患者適度降低血壓水平有助于減少心血管事件的發(fā)生。然而需要指出的是，在這些研究中只有樣本規(guī)模很小的ABCD(糖尿病患者血壓合理控制)試驗的正常血壓組患者(480例)在研究結(jié)束時平均收縮壓降低至130mmHg以下(123mmHg)，其他研究如HOT(高血壓最佳治療)、SHEP(老年收縮期高血壓研究)、UKPDS(英國前瞻性糖尿病研究)、MICROHOPE(微量蛋白尿、心血管與腎臟結(jié)局——心臟終點預(yù)防評估)、SYST-Eur(歐洲收縮壓試驗)、IDNT(厄貝沙坦糖尿病性腎病試驗)、RENAAL(血管緊張素II拮抗劑氯沙坦減少糖尿病終點研究)、PROGRESS(培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究)以及ADVANCE(糖尿病與血管疾病行動)試驗均未降低到這一血壓水平，這些研究的積極降壓治療組患者至隨訪結(jié)束時平均收縮壓分別達(dá)到145mmHg、145mmHg、144mmHg、139mmHg、153mmHg、140mmHg、143mmHg、134mmHg與134mmHg。因此這些證據(jù)顯然不足以支持將130mmHg作為2型糖尿病患者的收縮壓目標(biāo)值。

　　在2010年美國心臟病學(xué)會(ACC)年會上剛剛公布了ACCORD降壓試驗結(jié)果。本研究共入選4733例2型糖尿病患者，隨機(jī)納入強(qiáng)化降壓治療組(2362例，收縮壓目標(biāo)值<120mmHg)與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組(2371例，收縮壓目標(biāo)值<140mmHg)，平均隨訪4.7年。主要終點為由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所組成的復(fù)合終點。隨訪結(jié)束時數(shù)據(jù)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化降壓治療并未降低2型糖尿病患者主要復(fù)合終點事件發(fā)生率(2.09%對1.87%，p=0.20)，但強(qiáng)化治療組降壓治療相關(guān)性不良反應(yīng)事件發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)治療組(3.3%對1.3%，p<0.001)。本研究提示試圖將2型糖尿病患者血壓降低至正常或接近正常水平并不會使患者更多獲益。雖然本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓組卒中發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)降壓組降低59%，然而這一下降幅度相當(dāng)于使用降壓藥物與安慰劑對比研究時所出現(xiàn)的差異，因此此數(shù)據(jù)可能帶有一定偶然性，不應(yīng)將其視為支持強(qiáng)化降壓治療的證據(jù)。即便這一數(shù)據(jù)是可靠的，在本研究中每89例患者治療5年方能避免一次卒中事件，這顯然不符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。此外，強(qiáng)調(diào)過低的目標(biāo)值(例如<130mmHg)可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)生使用更多種或更大劑量的降壓藥物，由此所產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)與不良反應(yīng)代價以及對患者心理健康的不利影響(增加患者心理負(fù)擔(dān))似乎是不應(yīng)忽略的。

　　在本屆ACC會議期間公布的INVEST研究新數(shù)據(jù)再次強(qiáng)烈提示對于伴有冠心病的2型糖尿病患者，將血壓降低至130mmHg以下可能會增加死亡率。因此，我們需要重新審視糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值?；仡櫖F(xiàn)有關(guān)于糖尿病患者的降壓治療試驗結(jié)果，只有MicroHOPE、PROGRESS和ADVANCE三項研究(或其亞組分析)至結(jié)束時將患者收縮壓降低到了130-140mmHg之間，而這些研究均顯示適度的降壓治療可使患者顯著獲益。因此在獲取更多研究證據(jù)之前，將130-140mmHg作為糖尿病患者血壓的目標(biāo)值是更為穩(wěn)妥的。需要指出的是，如果患者糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕，更為嚴(yán)格的控制血壓(<130/80mmHg)可能會使患者更多獲益，但這一推測同樣有待于相應(yīng)的臨床試驗證實。

（實習(xí)編輯：卓少址）