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糖尿病降糖:以患者為中心的個(gè)體化治療

2015-04-16 來(lái)源:健客網(wǎng)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:從血糖控制目標(biāo)到降糖方案選擇都無(wú)固定模式可循,這要求醫(yī)師須熟悉患者病情,掌握藥物有效性和安全性信息,根據(jù)每例患者的具體情況對(duì)血糖控制獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷。

   美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)聯(lián)合發(fā)布關(guān)于2型糖尿?。═2DM)高血糖管理的立場(chǎng)聲明,強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療,并提出降糖策略推薦意見(見下圖1)。聲明4月19日在線發(fā)表于《糖尿病護(hù)理》(DiabetesCare)。

 
  T2DM血糖管理日趨復(fù)雜,其原因包括數(shù)量和種類增多的藥物治療、關(guān)于潛在不良反應(yīng)的問(wèn)題、關(guān)于強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管并發(fā)癥效果的不確定性。
 
  該聲明將糖化血紅蛋白(HbA1c)一般目標(biāo)定為7%,但強(qiáng)調(diào)應(yīng)個(gè)體化。另一變化為,指出許多T2DM患者將需多種藥物。不同于既往指南中明確的治療策略,聲明不再對(duì)此明確規(guī)定,而更多以患者為中心,提出根據(jù)其需求、選擇和耐受性調(diào)整,個(gè)體化治療策略基于年齡和病程差異,還包括癥狀、合并癥、體重、種族、性別和生活方式。聲明指出,應(yīng)對(duì)糖尿病患者予健康教育,強(qiáng)調(diào)飲食干預(yù)及適當(dāng)增加體力活動(dòng)和體重管理的重要作用。
 
  專家觀點(diǎn)
 
  降糖目標(biāo)從“嚴(yán)”到“松”,強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療
 
  該立場(chǎng)聲明在血糖控制目標(biāo)和治療策略方面充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的管理理念,即“以尊重患者、體現(xiàn)患者需求、保障患者利益為宗旨,指導(dǎo)臨床決策”,并傳遞了7項(xiàng)關(guān)鍵信息(如下圖)。
 
  聲明在充分考慮T2DM流行病學(xué)特點(diǎn)和健康護(hù)理的影響、血糖控制和轉(zhuǎn)歸的循證研究以及T2DM發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上,提出了血糖控制目標(biāo)設(shè)定應(yīng)根據(jù)患者治療態(tài)度、低血糖潛在風(fēng)險(xiǎn)、病程、預(yù)期壽命、重要伴發(fā)疾病、血管并發(fā)癥情況及資源支持系統(tǒng),從“嚴(yán)”到“松”,未設(shè)置具體范圍。
 
  該聲明對(duì)11種降糖藥物的成分、作用機(jī)制、優(yōu)劣勢(shì)及花費(fèi)進(jìn)行比較,包括雙胍類、SU、格列奈類、TZD、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素等,指出作為起始治療,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上,二甲雙胍是性價(jià)比最高的單藥治療,如3個(gè)月不達(dá)標(biāo),則考慮與SU、TZD、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素雙藥聯(lián)用,聯(lián)合用藥順序無(wú)先后,是根據(jù)患者病情和降糖藥物特點(diǎn),使療效最優(yōu)而不良反應(yīng)最小,強(qiáng)調(diào)患者參與有助于確定治療方案??焖倨鹦У母窳心晤惪勺鳛镾U替代藥物。如基線HbA1c≥9.0%,可直接開始胰島素治療或2種非胰島素藥物聯(lián)合治療。對(duì)嚴(yán)重高血糖(定義為血糖>16.7~19.4mmol/L或者是HbA1c>10.0%~12.0%,伴或不伴酮癥、體重下降等)患者,直接進(jìn)入一日多次胰島素治療。此外,也須考慮年齡、體重、種族遺傳差異及伴發(fā)疾病情況。
 
  與既往指南不同,本次ADA/EASD立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療。從血糖控制目標(biāo)到降糖方案選擇都無(wú)固定模式可循,這要求醫(yī)師須熟悉患者病情,掌握藥物有效性和安全性信息,根據(jù)每例患者的具體情況對(duì)血糖控制獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合判斷。
 
 
  血糖管理獲“地圖”指導(dǎo)而非僅提供“一條路”
 
  最近一版針對(duì)高血糖管理的指南大約是在四、五年前發(fā)布的,許多最新研究進(jìn)展被納入了本次ADA/EASD立場(chǎng)聲明。該聲明中,血糖控制最佳目標(biāo)改變,基于糖尿病控制心血管危險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)研究和其他研究結(jié)果,ADA將HbA1c一般目標(biāo)定為7%,但應(yīng)制定個(gè)體化目標(biāo)。對(duì)患嚴(yán)重心血管疾病、預(yù)期壽命短以及存在多種健康問(wèn)題的患者,其血糖控制目標(biāo)應(yīng)較高,對(duì)新診斷、治療積極的患者,控制目標(biāo)可略低。
 
  目前尚無(wú)好的研究將各種治療策略進(jìn)行對(duì)比,因此我們將基于個(gè)人因素(例如自我注射的意愿或?qū)p重的需求)制定治療策略。治療不成功則嘗試另一種方案。與既往針對(duì)高血糖的指南相比,目前并無(wú)清晰的治療決策樹,因?yàn)樵撀暶鞲⒅匾曰颊邽橹行牡膫€(gè)體化治療。
 
  該聲明對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)更易執(zhí)行,因?yàn)槠鋵?duì)血糖管理更靈活,就像提供了一幅地圖而不僅是一條路線。事實(shí)上,ADA指南已廣泛實(shí)施,我們確實(shí)獲益頗多。在過(guò)去10~15年,HbA1c目標(biāo)一直在下降,過(guò)去1年里糖尿病相關(guān)失明、視網(wǎng)膜病變、透析、截肢均開始減少,但仍有許多患者出現(xiàn)上述不良轉(zhuǎn)歸,因此我們?nèi)杂泻荛L(zhǎng)的路要走。
 
(實(shí)習(xí)編輯:莫蕓嬋)
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