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冠心病遇上糖尿病 用藥方案看這里!

2020-01-31 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對(duì)于多數(shù)國(guó)家來(lái)講,治療費(fèi)用是新藥應(yīng)用的一個(gè)不可回避的制約因素。因?yàn)樵诿绹?guó)這兩類(lèi)新藥的價(jià)格均較昂貴,所以未將其明確推薦為一線用藥也在情理之中?!?/div>

ASCVD事件是2型糖尿病患者死亡的首位原因,為此,美國(guó)最新指南推薦對(duì)確診ASCVD或伴高危風(fēng)險(xiǎn)因素及心衰的糖尿病患者盡早使用研究證實(shí)有心血管獲益的降糖藥。

近年來(lái),在2型糖尿病診療領(lǐng)域,新藥迭出,對(duì)于新藥的研究也一步一步推動(dòng)著各國(guó)指南的更新。

作為臨床指導(dǎo)的風(fēng)向標(biāo),美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)近期于《DiabetesCare》官網(wǎng)在線發(fā)布了2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》,其中對(duì)于2型糖尿病起始治療藥物的最新推薦有了突破性地改變,即將心血管疾病防治和對(duì)治療藥物心血管獲益的考量放在極為重要的位置。

對(duì)此,河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授在他的個(gè)人述評(píng)中指出:

“誠(chéng)然,與幾個(gè)月前歐洲剛頒布的糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南相比,新版ADA指南對(duì)于兩類(lèi)新型降糖藥物的推薦略顯保守,但與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,新版指南對(duì)鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同蛋白2抑制劑(SGLT-2i)與胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)做出了更為積極的推薦。

例如,上版指南僅建議確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)、心衰(HF)、慢性腎臟疾病(CKD)的糖尿病患者應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA,但新版指南則將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大至確診ASCVD、HF、CKD的患者以及具有這些疾病的高危因素的糖尿病患者。

又如,對(duì)于確診ASCVD的患者,上版指南建議在二甲雙胍治療和生活方式干預(yù)后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者才聯(lián)合應(yīng)用這兩類(lèi)新型降糖藥物,但新版指南則認(rèn)為,此類(lèi)患者無(wú)論血糖水平如何,均可在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA。

需要強(qiáng)調(diào)的是,指南中對(duì)于治療方案的推薦建議,不僅僅要考慮到藥物的療效及安全性,還要考慮到醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)背景特別是醫(yī)保支付能力。

對(duì)于多數(shù)國(guó)家來(lái)講,治療費(fèi)用是新藥應(yīng)用的一個(gè)不可回避的制約因素。因?yàn)樵诿绹?guó)這兩類(lèi)新藥的價(jià)格均較昂貴,所以未將其明確推薦為一線用藥也在情理之中。”

ADA指南重磅更新,

“護(hù)心”降糖藥看齊一線

自1989年起,糖尿病診療指南不斷更新。就在本世紀(jì)初,國(guó)際權(quán)威指南或共識(shí)仍以階梯式的降糖治療為管理核心。

而最近幾年,隨著多項(xiàng)糖尿病合并心血管結(jié)局研究(CVOTs)證據(jù)的公布,國(guó)際權(quán)威糖尿病診療指南在管理策略和藥物治療路徑方面做出了及時(shí)更新。

先前的2019年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)就已明確將對(duì)心血管疾病、CKD的評(píng)估和管理納入2型糖尿病患者的血糖管理路徑,建議在起始治療時(shí)評(píng)估是否合并ASCVD、HF或CKD。

而在2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中,更是史無(wú)前例地指出,無(wú)論患者的血糖水平如何,對(duì)于確診患有ASCVD、HF或CKD的2型糖尿病患者,均應(yīng)起始使用研究證實(shí)有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i。

值得一提的是,除了已確診的患者,對(duì)于有ASCVD高危風(fēng)險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,2020年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)也明確建議:起始使用研究證實(shí)有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i(圖1)。

也就是說(shuō),根據(jù)2020版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)的建議,對(duì)于合并心血管疾病或伴高危風(fēng)險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,SGLT-2i和GLP-1RA的使用條件不再受糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達(dá)標(biāo)的限制。

這也是繼《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病管理指南》(后簡(jiǎn)稱(chēng)“2019ESC指南”)的用藥建議之后又一國(guó)際權(quán)威指南的強(qiáng)烈推薦。

可以看到,與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,2020年版診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GLP-1RA和SGLT-2i這兩類(lèi)新型降糖藥物的推薦更為積極。

循證推動(dòng)指南進(jìn)步,

“護(hù)心”才是治糖關(guān)鍵

最近10年,有很多從CVOTs獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)陸續(xù)出爐,這些證據(jù)都表明對(duì)于2型糖尿病合并CVD或者伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者來(lái)說(shuō),使用某些類(lèi)型的降糖藥物可以帶來(lái)心血管獲益,這在糖尿病史上還是首次。

從GLP-1RA(LEADER、SUSTAIN-6、HarmonyOutcomes、REWIND、PIONEER6)和SGLT-2i(EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、CREDENCE、DAPA-HF)相關(guān)研究結(jié)果來(lái)看,對(duì)于2型糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,無(wú)論是初始治療還是已經(jīng)使用二甲雙胍,都推薦使用GLP-1RA和/或SGLT-2i。

此外,根據(jù)LEADER和EMPA-REGOUTCOME研究看到的對(duì)于死亡率獲益的結(jié)果,對(duì)于糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,推薦利拉魯肽以降低死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于糖尿病合并CVD的患者推薦恩格列凈以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

GLP-1RA帶來(lái)的益處很可能是通過(guò)減少與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)事件而獲得的,而SGLT-2i更可能是通過(guò)減少與HF相關(guān)的終點(diǎn)事件獲得的。

因此,SGLT-2i對(duì)那些有高HF風(fēng)險(xiǎn)的患者可能更為有益。在2019ESC指南的推薦中,明確建議“應(yīng)根據(jù)CVD和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素優(yōu)先選擇降低2型糖尿病患者心血管事件的藥物”。

我們是否可以認(rèn)為,內(nèi)分泌代謝病學(xué)和心血管專(zhuān)家學(xué)者們已達(dá)成共識(shí),即良好的血糖及代謝控制只是糖尿病治療的手段,預(yù)防和/或延緩糖尿病并發(fā)癥才是治療的目標(biāo),尤其是預(yù)防和/延緩心血管疾病帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

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