ASCVD事件是2型糖尿病患者死亡的首位原因,為此,美國(guó)最新指南推薦對(duì)確診ASCVD或伴高危風(fēng)險(xiǎn)因素及心衰的糖尿病患者盡早使用研究證實(shí)有心血管獲益的降糖藥。
近年來(lái),在2型糖尿病診療領(lǐng)域,新藥迭出,對(duì)于新藥的研究也一步一步推動(dòng)著各國(guó)指南的更新。
作為臨床指導(dǎo)的風(fēng)向標(biāo),美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)近期于《DiabetesCare》官網(wǎng)在線發(fā)布了2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》,其中對(duì)于2型糖尿病起始治療藥物的最新推薦有了突破性地改變,即將心血管疾病防治和對(duì)治療藥物心血管獲益的考量放在極為重要的位置。
對(duì)此,河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授在他的個(gè)人述評(píng)中指出:
“誠(chéng)然,與幾個(gè)月前歐洲剛頒布的糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南相比,新版ADA指南對(duì)于兩類(lèi)新型降糖藥物的推薦略顯保守,但與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,新版指南對(duì)鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同蛋白2抑制劑(SGLT-2i)與胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)做出了更為積極的推薦。
例如,上版指南僅建議確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)、心衰(HF)、慢性腎臟疾病(CKD)的糖尿病患者應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA,但新版指南則將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大至確診ASCVD、HF、CKD的患者以及具有這些疾病的高危因素的糖尿病患者。
又如,對(duì)于確診ASCVD的患者,上版指南建議在二甲雙胍治療和生活方式干預(yù)后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者才聯(lián)合應(yīng)用這兩類(lèi)新型降糖藥物,但新版指南則認(rèn)為,此類(lèi)患者無(wú)論血糖水平如何,均可在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA。
需要強(qiáng)調(diào)的是,指南中對(duì)于治療方案的推薦建議,不僅僅要考慮到藥物的療效及安全性,還要考慮到醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)背景特別是醫(yī)保支付能力。
對(duì)于多數(shù)國(guó)家來(lái)講,治療費(fèi)用是新藥應(yīng)用的一個(gè)不可回避的制約因素。因?yàn)樵诿绹?guó)這兩類(lèi)新藥的價(jià)格均較昂貴,所以未將其明確推薦為一線用藥也在情理之中。”
ADA指南重磅更新,
“護(hù)心”降糖藥看齊一線
自1989年起,糖尿病診療指南不斷更新。就在本世紀(jì)初,國(guó)際權(quán)威指南或共識(shí)仍以階梯式的降糖治療為管理核心。
而最近幾年,隨著多項(xiàng)糖尿病合并心血管結(jié)局研究(CVOTs)證據(jù)的公布,國(guó)際權(quán)威糖尿病診療指南在管理策略和藥物治療路徑方面做出了及時(shí)更新。
先前的2019年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)就已明確將對(duì)心血管疾病、CKD的評(píng)估和管理納入2型糖尿病患者的血糖管理路徑,建議在起始治療時(shí)評(píng)估是否合并ASCVD、HF或CKD。
而在2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中,更是史無(wú)前例地指出,無(wú)論患者的血糖水平如何,對(duì)于確診患有ASCVD、HF或CKD的2型糖尿病患者,均應(yīng)起始使用研究證實(shí)有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i。
值得一提的是,除了已確診的患者,對(duì)于有ASCVD高危風(fēng)險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,2020年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)也明確建議:起始使用研究證實(shí)有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i(圖1)。
也就是說(shuō),根據(jù)2020版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)的建議,對(duì)于合并心血管疾病或伴高危風(fēng)險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者,SGLT-2i和GLP-1RA的使用條件不再受糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達(dá)標(biāo)的限制。
這也是繼《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病管理指南》(后簡(jiǎn)稱(chēng)“2019ESC指南”)的用藥建議之后又一國(guó)際權(quán)威指南的強(qiáng)烈推薦。
可以看到,與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,2020年版診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GLP-1RA和SGLT-2i這兩類(lèi)新型降糖藥物的推薦更為積極。
循證推動(dòng)指南進(jìn)步,
“護(hù)心”才是治糖關(guān)鍵
最近10年,有很多從CVOTs獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)陸續(xù)出爐,這些證據(jù)都表明對(duì)于2型糖尿病合并CVD或者伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者來(lái)說(shuō),使用某些類(lèi)型的降糖藥物可以帶來(lái)心血管獲益,這在糖尿病史上還是首次。
從GLP-1RA(LEADER、SUSTAIN-6、HarmonyOutcomes、REWIND、PIONEER6)和SGLT-2i(EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、CREDENCE、DAPA-HF)相關(guān)研究結(jié)果來(lái)看,對(duì)于2型糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,無(wú)論是初始治療還是已經(jīng)使用二甲雙胍,都推薦使用GLP-1RA和/或SGLT-2i。
此外,根據(jù)LEADER和EMPA-REGOUTCOME研究看到的對(duì)于死亡率獲益的結(jié)果,對(duì)于糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,推薦利拉魯肽以降低死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于糖尿病合并CVD的患者推薦恩格列凈以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。
GLP-1RA帶來(lái)的益處很可能是通過(guò)減少與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)事件而獲得的,而SGLT-2i更可能是通過(guò)減少與HF相關(guān)的終點(diǎn)事件獲得的。
因此,SGLT-2i對(duì)那些有高HF風(fēng)險(xiǎn)的患者可能更為有益。在2019ESC指南的推薦中,明確建議“應(yīng)根據(jù)CVD和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素優(yōu)先選擇降低2型糖尿病患者心血管事件的藥物”。
我們是否可以認(rèn)為,內(nèi)分泌代謝病學(xué)和心血管專(zhuān)家學(xué)者們已達(dá)成共識(shí),即良好的血糖及代謝控制只是糖尿病治療的手段,預(yù)防和/或延緩糖尿病并發(fā)癥才是治療的目標(biāo),尤其是預(yù)防和/延緩心血管疾病帶來(lái)的嚴(yán)重后果。
1.高血壓。 2.冠心病。 3.慢性穩(wěn)定性心絞痛(勞累性心絞痛)。
健客價(jià): ¥301.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2 型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型A2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥24.5適用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨(dú)用藥,也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià): ¥6預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血壓
健客價(jià): ¥161高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價(jià): ¥52用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥51.5單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價(jià): ¥103阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥15.87高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的Ⅱa和b型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)升高、載脂蛋白B(apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法(如低密度脂蛋白血漿透析
健客價(jià): ¥27.51.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥33高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價(jià): ¥161.高膽固醇血癥: 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的Ⅱa和Ⅱb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血
健客價(jià): ¥19高膽固醇血癥: 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其它非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(Total cholesterol,TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apol
健客價(jià): ¥211.用于單純飲食控制和/或運(yùn)動(dòng)療法血糖水平未得到滿(mǎn)意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類(lèi)或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿(mǎn)意控制的2型糖尿病病人二線用藥。
健客價(jià): ¥8.5本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥136高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類(lèi)法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿透析法)合用或單獨(dú)使用(當(dāng)無(wú)其他治療手段時(shí)),以
健客價(jià): ¥23活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見(jiàn)胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見(jiàn)上述癥候者。
健客價(jià): ¥91.高膽固醇血癥 飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時(shí),可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。辛伐他汀同時(shí)可升高高密度脂蛋白膽固醇并因此降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。 在合并患高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的病人,且高膽固醇血癥為主要異常時(shí),降低升高的膽固醇水平。 2.冠心病的二級(jí)預(yù)防。對(duì)冠心病患者,辛伐他汀適用于
健客價(jià): ¥3.5配合飲食控制,用于:(1)治療糖尿病。(2)降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià): ¥421、高血壓 本品適用于高血壓的治療??蓡为?dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2、冠心?。–AD) 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對(duì)癥治療。可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 血管痙攣性心絞痛(Prinzmetal's 或變異型心絞痛) 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療??蓡为?dú)應(yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病 經(jīng)血管造影
健客價(jià): ¥30益氣生津,活血通脈。用于心氣不足,心陰虛弱引起的心血瘀阻,心悸氣短,胸悶作痛,自汗乏力,脈微結(jié)代;冠心病,心絞痛,心律不齊。
健客價(jià): ¥9.5活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見(jiàn)胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥12用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥7高膽固醇血癥;冠心病或冠心病等危癥(如:糖尿病癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等)合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者。
健客價(jià): ¥16.8