綜述：慢性腎臟病住院患者的糖尿病管理

2018-01-07 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：伴有慢性腎臟疾病和糖尿病的住院患者，由于缺少指南指導(dǎo)，其管理仍充滿挑戰(zhàn)。在達(dá)到嚴(yán)格血糖目標(biāo)值之前應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。而優(yōu)化管理是減少低血糖和心血管疾病死亡風(fēng)險的基礎(chǔ)。

　　伴有慢性腎臟疾病和糖尿病的住院患者，由于缺少指南指導(dǎo)，其管理仍充滿挑戰(zhàn)。在達(dá)到嚴(yán)格血糖目標(biāo)值之前應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。而優(yōu)化管理是減少低血糖和心血管疾病死亡風(fēng)險的基礎(chǔ)。

　　避免低血糖

　　慢性腎臟?。–KD）是一種常見疾病，估計全球影響人數(shù)超過5000萬人。45%的慢性腎臟病透析患者腎衰竭的主要原因是2型糖尿病。

　　嚴(yán)格血糖控制的利弊

　　高血糖與住院患者死亡、感染風(fēng)險增加及住院時間延長相關(guān)。2001年VandenBerghe等人的研究發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化治療可降低外科ICU危重病人的死亡率。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，通過胰島素強(qiáng)化治療達(dá)到嚴(yán)格血糖控制并未帶來額外臨床獲益。門診患者的隨機(jī)臨床試驗表明嚴(yán)格血糖控制降低微血管和大血管并發(fā)癥。其他糖尿病干預(yù)及并發(fā)癥流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組心血管死亡減少，不過嚴(yán)重低血糖和后續(xù)昏迷或癲癇發(fā)作風(fēng)險增加。

　　CKD增加低血糖風(fēng)險

　　Moen等人發(fā)現(xiàn)，伴有CKD的患者（GFR＜60mL/min）低血糖事件顯著增加，無論是否伴有糖尿病。伴有兩種疾病的患者低血糖發(fā)生率最高。多種因素可導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加，如晚期CKD患者往往存在營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致糖原儲存減少以及胰島素、口服降糖藥消除作用減弱等。

　　退伍軍人研究中顯示的伴或不伴有慢性腎臟疾病及糖尿病人群的低血糖事件發(fā)生率。與對照組（無CKD、無糖尿?。Ρ鹊乃胁町惥哂薪y(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。

　　糖尿病腎病發(fā)病后，腎臟并發(fā)癥和患者整體壽命受早期血糖控制的影響。糖尿病腎病的進(jìn)展通常伴隨著代謝控制的變化，尤其是低血糖風(fēng)險的增加。此外，嚴(yán)重低血糖事件也是一項獨立的心血管危險因素。

　　住院患者積極控制血糖（特別是晚期CKD）與低血糖風(fēng)險相關(guān)，且并不會帶來結(jié)局的整體改善。老年2型糖尿病患者與CKD患者相似，由于GFR降低，故對胰島素十分敏感。對于這類患者，不僅應(yīng)保持最佳的血糖濃度，還應(yīng)預(yù)防低血糖的發(fā)生。矛盾的是，伴有2型糖尿病的終末期腎臟疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)血糖穩(wěn)態(tài)的改變，表現(xiàn)為血糖控制的顯著改善。糖耐量和HbA1c可能正?；?，具體機(jī)制尚不清楚。

　　HbA1c可虛高或虛低

　　HbA1c的檢測可用于糖尿病的診斷和長期血糖控制的評估。由于紅細(xì)胞平均壽命為120天，因此HbA1c反映近3個月的平均血糖濃度。但HbA1c的測定存在一定局限性：任何改變紅細(xì)胞壽命的情況均會導(dǎo)致HbA1c水平的升高或降低。

　　HbA1c水平的虛高與延長紅細(xì)胞的壽命的疾病相關(guān)，如無脾。缺鐵也可增加循環(huán)紅細(xì)胞的平均壽命，因為紅細(xì)胞生成減少。對于血糖測量值與HbA1c不相關(guān)的患者，改變治療方案前應(yīng)考慮缺鐵性貧血。

　　HbA1c水平的虛低與紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換率加快相關(guān)，如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、急性失血性貧血。對于CKD患者，重組人促紅細(xì)胞生成素治療可通過增加不成熟紅細(xì)胞數(shù)量降低HbA1c水平。

　　HbA1c的替代指標(biāo)

　　當(dāng)HbA1c測定值不可靠時，其他長期血糖控制測定指標(biāo)（如果糖胺和糖化白蛋白）也可用于疾病的評估。

　　伴有CKD和糖尿病的患者，糖化白蛋白相較于果糖胺更合適，因為果糖胺與CKD患者血糖水平并未顯示出顯著相關(guān)性。但是，因為血清白蛋白的半衰期較短，糖化白蛋白僅反映取樣前1-2周的血糖水平，因此需要每月監(jiān)測。

　　總體而言，對于伴有糖尿病的CKD患者，達(dá)到最佳血糖控制的治療方案應(yīng)基于HbA1c試驗、多種血糖測定值和患者的低血糖及高血糖癥狀。不過，評估CKD住院患者血糖控制的最佳指標(biāo)仍為每日多次血糖測定。

　　首選胰島素治療

　　雖然一些研究對伴有糖尿病及CKD住院患者的血糖控制進(jìn)行了評估，但尚無針對這類患者的治療指南。伴有糖尿病的重病或住院患者的血糖控制應(yīng)首選胰島素治療，口服降糖藥應(yīng)盡量停用。

　　對于腎臟疾病患者，不管選用何種形式的胰島素治療糖尿病均應(yīng)謹(jǐn)慎。由于疾病、熱量攝入和體力活動的差異，胰島素治療的住院患者需要個體化的護(hù)理，包括每日多次血糖測定和胰島素方案調(diào)整，以達(dá)到理想的血糖控制。對于接受胰島素治療的重癥監(jiān)護(hù)病人，餐前血糖目標(biāo)值應(yīng)該保持在140mg/dL，隨機(jī)血糖值不應(yīng)高于180mg/dL。

　　基礎(chǔ)胰島素

　　推薦每日一次或兩次皮下胰島素注射聯(lián)合快速或短效胰島素方案。基礎(chǔ)胰島素療法是相對靈活的胰島素替代療法之一，可模擬內(nèi)源性胰島素的釋放，在糖尿病護(hù)理方面具有很大的優(yōu)勢。

　　CKD可降低胰島素的清除

　　Rave等人的報告顯示，平均估計腎小球濾過率為54mL/min的1型糖尿病患者常規(guī)人胰島素清除率降低30%-40%。研究人員同時發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎臟病患者人群中，賴脯胰島素相較于短效人胰島素代謝活性更強(qiáng)。在另一項研究中，接受門冬胰島素治療的患者并未顯示與腎小球濾過率相關(guān)所需胰島素劑量的顯著改變。Biesenbach等人發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者隨著估計GFR由80mL/min降至10mL/min，患者胰島素需要量減少38%。為更好的理解胰島素治療對伴有糖尿病和腎功能不全患者的安全性，需要開展進(jìn)一步的治療。

　　避免口服藥物和非胰島素注射劑

　　口服藥物和非胰島素注射劑應(yīng)盡量避免用于住院患者，尤其是伴有失代償性心力衰竭、腎功能不全、灌注不足或慢性肺疾病及靜脈造影的患者。大部分糖尿病口服治療藥物受到腎功能降低的影響，從而延長藥物暴露時間、增加中度至重度CKD患者（階段3–5）的低血糖風(fēng)險。

　　住院患者的血糖監(jiān)測

　　所有伴有或不伴有CKD的糖尿病住院患者、新發(fā)高血糖患者及接受高血糖風(fēng)險較高治療的患者（如糖皮質(zhì)激素治療和腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)）推薦床邊血糖監(jiān)測。對于計劃飲食的患者，推薦餐前及睡前指尖血糖監(jiān)測。對于無口服攝入或持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的患者，推薦每4-6h進(jìn)行一次血糖監(jiān)測。伴有CKD的患者可能需要更加頻繁的血糖監(jiān)測（如添加3:00am監(jiān)測）。

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