一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或其誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。

　　糖尿病管理的主要目標(biāo)是基于個(gè)體化目標(biāo)，維持盡可能正常的血糖水平，但降糖治療常與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，尤其是胰島素、磺脲類藥物、非磺脲類促泌劑等可能導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平過(guò)度升高，而引起低血糖。謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量可在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下達(dá)到良好的血糖控制，然而在臨床實(shí)踐中，合理的識(shí)別和預(yù)防措施可以減少低血糖反應(yīng)發(fā)生，但無(wú)法完全避免。

　　因此，每位臨床醫(yī)生都必須正確認(rèn)識(shí)糖尿病患者降糖治療中的低血糖反應(yīng)并積極預(yù)防和治療。本文針對(duì)糖尿病患者低血糖反應(yīng)的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行介紹：四大危害，發(fā)生率的比較需科學(xué)，診斷界值尚不一致，分型及需要特別關(guān)注的類型。

　　低血糖的四大危害

　　短期癥狀：低血糖是血糖水平降低導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，包括心悸、出汗、饑餓感、焦慮等交感神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可引起神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)癥狀，而且可以增加住院、老年癡呆、摔交、交通事故，甚至威脅生命。致死原因主要是交感腎上腺激活及可能的低鉀血癥導(dǎo)致的室性心律失常，而非腦死亡，當(dāng)然復(fù)雜而持續(xù)的低血糖也可能導(dǎo)致腦死亡。

　　長(zhǎng)期心血管危害：長(zhǎng)期較頻繁的低血糖事件還會(huì)增加心血管事件及心律失常（如心動(dòng)過(guò)緩，心房異位活動(dòng)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)控糖的負(fù)面影響：低血糖反應(yīng)及對(duì)低血糖的恐懼降低了依從性，甚至可能導(dǎo)致治療中斷，而且患者可能會(huì)增加食物攝入作為低血糖預(yù)防措施，進(jìn)一步使血糖控制惡化。盡量避免低血糖發(fā)生應(yīng)該成為糖尿病治療的主要目標(biāo)之一。

　　增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：低血糖還會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)近年的數(shù)據(jù)顯示，即使是非嚴(yán)重低血糖事件，每次發(fā)生后的花費(fèi)也達(dá)到15.26~93.47美元，而且患者每月減少8.3–15.9小時(shí)的工作時(shí)間。

　　低血糖發(fā)生率的評(píng)估需科學(xué)

　　不同的低血糖發(fā)生率在不同研究中有很大差異，因研究設(shè)計(jì)、人群及低血糖定義都不同，因此很難直接比較。

　　目前低血糖發(fā)生率的評(píng)估單位尚存在不規(guī)范之處，研究中或報(bào)告中經(jīng)?？吹降氖怯?表示，這通常表示有發(fā)生低血糖反應(yīng)的患者百分比。這導(dǎo)致不同研究間的比較非常困難：第一，不同研究觀察的時(shí)間窗不同，有的幾個(gè)月，有的幾年，得出的百分比差異巨大，因此應(yīng)用時(shí)一定要加上時(shí)間段；第二，一名患者在這段時(shí)間可能發(fā)生的多次低血糖事件，%數(shù)通常指的是患者百分比，不能顯示出每位患者的發(fā)生次數(shù)。更規(guī)范的評(píng)估單位應(yīng)該是“次/患者年”，這樣就同時(shí)規(guī)定了次數(shù)、患者數(shù)和時(shí)間窗，更規(guī)范，值得推薦。

　　2型糖尿病的低血糖發(fā)生率低于1型糖尿病，但發(fā)生率會(huì)隨著病程進(jìn)展而升高。目前的研究顯示，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率在1型糖尿病中為110-320次/100患者年，而在2型糖尿病中為10-70次/100患者年。

　　降糖治療是糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素。UKPDS研究顯示，飲食治療的患者每年低血糖發(fā)生率10%，磺脲類藥物（格列本脲）為21%，胰島素為28%。當(dāng)兩種降糖藥聯(lián)用時(shí)或聯(lián)用非降糖藥時(shí)，低血糖可能進(jìn)一步增加。

　　診斷界值尚不一致

　　美國(guó)ADA和中國(guó)指南均認(rèn)為，對(duì)非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平<2.8mmol/L。而對(duì)于接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇，這是目前臨床上廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者由于機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)或者由于降糖過(guò)快，在血糖水平偏高甚至高于3.9mmol/L時(shí)即可能出現(xiàn)低血糖癥狀，因此對(duì)于這些患者應(yīng)合理設(shè)定降糖目標(biāo)，胰島素促泌劑或胰島素的給藥劑量更應(yīng)循序漸進(jìn)，不易過(guò)激。

　　值得注意的是，實(shí)際上目前低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存爭(zhēng)議。而歐洲藥品評(píng)價(jià)局則將3.0mmol/L作為低血糖閾值。對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，癥狀性低血糖出現(xiàn)于3.4–3.6mmol/L，在很多臨床研究中3.1mmol/L也常被應(yīng)用。近期有建議3.5mmol/L可能是合理的定義，因?yàn)榇藭r(shí)葡萄糖的拮抗調(diào)控常被明顯激活。

　　基本分型及重點(diǎn)關(guān)注類型

　　許多低血糖事件與血糖值并不相關(guān)，因此根據(jù)其癥狀而不是某血糖界值來(lái)分類更合理，臨床實(shí)踐中，降糖藥物選擇及依從性也是由患者的癥狀決定的。

　　ADA及內(nèi)分泌學(xué)會(huì)提出將糖尿病患者低血糖分為五大類：證實(shí)的癥狀性低血糖，無(wú)癥狀性低血糖，可能的癥狀性低血糖，嚴(yán)重低血糖和假性低血糖。

　　另外，臨床中要格外注意下面兩種具有極大危害性的低血糖反應(yīng)：

　　無(wú)意識(shí)低血糖：指患者不能意識(shí)到低血糖相關(guān)表現(xiàn)及癥狀，這更可能誘發(fā)嚴(yán)重低血糖事件。可能沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)癥狀，也可能是出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，他們已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙而不能感知到。證據(jù)顯示，輕度低血糖事件的遲鈍的自主神經(jīng)癥狀及激素拮抗反應(yīng)可以迅速得到改善并在2周恢復(fù)，而無(wú)意識(shí)低血糖的完全恢復(fù)需要3個(gè)月。

　　夜間低血糖：在DCCT研究中，43%的所有低血糖和55%的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生于睡眠時(shí)。其它證據(jù)顯示，夜間低血糖的發(fā)生率在12%~56%之間。兒童糖尿病患者尤其容易發(fā)生嚴(yán)重而持續(xù)較久的夜間低血糖，有研究發(fā)現(xiàn)，其中75%的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生于夜間。由于夜間低血糖不易發(fā)現(xiàn)和報(bào)告，因?yàn)榘霐?shù)以上沒(méi)有任何癥狀，實(shí)際發(fā)生率應(yīng)該更高。

　　盡管評(píng)估夜間低血糖的影響很困難，患者在事件發(fā)生時(shí)處于不清醒狀態(tài)，因此不能及時(shí)報(bào)告，也尤其危險(xiǎn)。另外，對(duì)低血糖的生理性及癥狀性抵御反應(yīng)在睡眠時(shí)被抑制，也常不能及時(shí)感知低血糖癥狀并及時(shí)糾正，因此很可能使輕中度低血糖發(fā)展為嚴(yán)重低血糖，從而導(dǎo)致昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常甚至死亡。

　　后記

　　目前有一些有效的方法來(lái)降低糖尿病患者的低血糖發(fā)生率，包括教育項(xiàng)目、胰島素方案、胰島素類型及新的胰島素給藥系統(tǒng)和血糖檢測(cè)，盡管仍不能完全消除低血糖發(fā)生，但預(yù)防低血糖發(fā)生，并及時(shí)阻止輕中度低血糖向嚴(yán)重低血糖發(fā)展，無(wú)疑具有重要意義。近日將介紹這些已被證實(shí)有效的低血糖預(yù)防措施，敬請(qǐng)期待！