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【百家講糖】糖尿病腎病的防治

摘要:糖尿病性腎病,是糖尿病的重要并發(fā)癥之一,對糖尿病患者危害極為嚴重。常見的腎臟損害是糖尿病性腎小球硬化癥,小動脈性硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭壞死、尿蛋白等。其中糖尿病性腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥,臨床上通稱其為糖尿病性腎病。糖尿病性腎病是導致糖尿病患者死亡的一個重要原因。

  糖尿病性腎病,是糖尿病的重要并發(fā)癥之一,對糖尿病患者危害極為嚴重。常見的腎臟損害是糖尿病性腎小球硬化癥,小動脈性硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭壞死、尿蛋白等。其中糖尿病性腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥,臨床上通稱其為糖尿病性腎病。糖尿病性腎病是導致糖尿病患者死亡的一個重要原因。

  隨著糖尿病治療手段及技術的不斷進步,死于糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的患者越來越少,而糖尿病并發(fā)的心血管疾病和腎臟疾病卻成為近年來糖尿病患者的主要致死、致殘原因。糖尿病腎病不僅出現在1型糖尿病。近年來發(fā)現這2型糖尿病也會發(fā)展成為糖尿病腎病。

  糖尿病腎病起病隱襲,緩慢進展,早期的腎臟病有關癥狀不多。腎病初期腎臟增大,腎小球濾過功能亢進和微量蛋白尿可持續(xù)多年,也不容易被注意,因此大多數糖尿病腎病患者是在出現明顯蛋白尿或顯著水腫時方被覺察。

  一、主要臨床表現:

  1.蛋白尿是糖尿病腎病的第一個臨床表現,初為間斷性,后轉為持續(xù)性。用放免法測定尿中白蛋白或微白蛋白,可較早診斷蛋白尿,對控制病情有益。

  2.水腫糖尿病腎病發(fā)生水腫時多由于大量蛋白尿所致,此階段表明已發(fā)展至糖尿病腎病后期。多伴有GFR下降等腎功能減退的臨床表現,提示預后不良。

  3.高血壓糖尿病腎病階段時血壓多升高,可能與糖尿病腎臟阻力血管的結構和功能的改變有密切關系,此外,水鈉潴留也是高血壓的因素之一。高血壓能加重腎臟病變的發(fā)展和腎功能的惡化,因此控制高血壓至關重要。

  4.貧血有明顯氮質血癥的糖尿病性腎病患者,可有輕~中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙,用鐵劑治療無效。

  5.腎功能異常從蛋白尿的出現到腎功能異常,間隔時間變化很大,若糖尿病得到很好控制,可多年蛋白尿而不出現腎功能異常。若控制不好,就會出現氮質血癥、腎功能不全。另外,糖尿病性腎病往往伴有糖尿病視網膜病變。

  二、糖尿病腎病的分期:

  從糖尿病進展至腎病,一般可分為5個階段,丹麥學者Mogensen將糖尿病腎病分為以下5期:

  1.腎小球高濾過和腎臟肥大期

  糖尿病早期腎小球濾過率增加,此階段可持續(xù)數年。

  2.正常白蛋白尿期

  常出現在胰島素依賴性糖尿病病程18~24個月。如果在這一期能良好的控制血糖,病人可以長期穩(wěn)定處于該期。

  3.早期糖尿病腎病期,又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”

  常出現在胰島素依賴性糖尿病5~15年后。經ACEI或ARB類藥物治療,可減少尿白蛋白排出,延緩腎臟病進展。

  4.臨床糖尿病腎病期

  持續(xù)性大量白蛋白尿(UAE>200μg/min)或蛋白尿大于500mg/d,約30%病人可出現腎病綜合征,GFR持續(xù)下降。

  5.終末期腎衰竭

  胰島素依賴性糖尿病中30%~40%在患病后20~30年發(fā)展為終末期腎病,此時出現尿毒癥表現和相應組織學改變。據統(tǒng)計胰島素依賴性糖尿病從診斷到進入臨床糖尿病腎病平均約19年,持續(xù)蛋白尿到死亡平均6年,總病程25年左右。在歐美國家糖尿病腎病已成為終末期腎功能衰竭需透析(腹膜透析或血液透析)或腎移植的單個最主要原因。

  三、糖尿病腎病的防治:

  糖尿病腎病的治療應是綜合治療,強調預防和早期治療。當患者出現糖尿病后,在治療糖尿病的同時,就要考慮糖尿病腎病的預防。積極控制血糖,定期檢查尿白蛋白排泄率,控制血壓,減少尿蛋白的排泄。

  1.控制血糖大量臨床和動物實驗證明,在糖尿病出現腎肥大和高濾過狀態(tài)后,及時控制血糖,糾正代謝紊亂后,腎肥大和高濾過狀態(tài)可以得到部分恢復。因此,控制血糖是治療糖尿病腎病的基礎治療。

  2.控制血壓高血壓是腎臟病人腎功能損害發(fā)生、發(fā)展的主要因素,而且是可控制因素。對糖尿病腎病也是如此。因此,控制高血壓,是延緩糖尿病腎病發(fā)展的關鍵。

  3.飲食治療糖尿病腎病的飲食治療有其特殊性,總熱量的攝入要根據患者身高、體重及活動量來決定。在營養(yǎng)的構成中,須特別注意蛋白質的攝入。因此,目前主張在糖尿病腎病早期即對蛋白的攝入量加以限制。患者攝入的蛋白質必須是優(yōu)質蛋白質,即必須氨基酸含量高的動物蛋白質為主。同時要限制患者對鈉鹽的攝入,同時禁煙、戒酒,適當的運動。

  4.定期監(jiān)測尿蛋白和腎功能,每年必須去監(jiān)測尿,特別是尿微量白蛋白的變化。如果是陰性,必須保證至少一年一次的監(jiān)測;如果是陽性,則至少每三個月要監(jiān)測一次。當發(fā)展為大量白蛋白的時候,建議每四周查一次。當發(fā)現有微量白蛋白增高時,建議患者每三到六個月做一次腎功能監(jiān)測。

  早期發(fā)現尿蛋白排泄異常,早期干預治療,減少或延緩終末期腎病及心血管事件發(fā)生,評估疾病的發(fā)展及預后,改善患者的生活質量,減輕個人和社會的經濟負擔。要注重早期的診斷,早期的治療,到了后期要保持良好的心態(tài),積極配合醫(yī)生的治療。

 

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