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怎么補液:糖尿病酮癥酸中毒合并心衰~

2017-11-06 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:老年糖尿病患者在糖尿病酮癥酸中毒(DKA)或高滲昏迷時需要大量補液,存在加重或誘發(fā)心功能不全的風險,那我們該如何處理呢?

   老年糖尿病患者在糖尿病酮癥酸中毒(DKA)或高滲昏迷時需要大量補液,存在加重或誘發(fā)心功能不全的風險,那我們該如何處理呢?

 
  糖尿病酮癥酸中毒合并心衰補液
 
  元芳你怎么看?元芳云:此事定有蹊蹺!
 
  老年糖尿病患者在DKA或高滲昏迷時需要大量補液,存在加重或誘發(fā)心功能不全的風險,那我們該如何處理呢?
 
  元芳說:心力衰竭和DKA都是比較棘手的問題,對于內(nèi)分泌科的醫(yī)生來說,遇到此類問題都應該會常規(guī)處理得來,要是遇到此類問題動不動就請示上級醫(yī)生或急會診,那就有那么一點小loser啦。
 
  心衰和DKA是一對「歡喜冤家」,俗話說,不是冤家不聚頭,那么,對于DKA合并心衰那我們怎么辦呢?
 
  下面我們分別來復習下DKA、心衰的處理方案。
 
  DKA的處理方案

  1.一般處理
 
  吸氧;置尿管,記出入量;生命體征監(jiān)測;監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳結(jié)合力或PH。
 
  2.補液
 
 ?。?)急查前述指標后,立即開放靜脈通道,用生理鹽水。
 
 ?。?)最初2小時可輸入1000~2000mL,從第2、6h約輸入1000~2000mL,第一個24h輸液總量可達4000~6000mL。病人清醒,鼓勵飲水。
 
 ?。?)補液液體:血糖降至13.9mmol/L,改用5%葡萄糖液,病按糖與胰島素比例4:1或3:1加入拮抗胰島素。
 
  3.胰島素治療
 
  (1)小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法,0.1U/kg/h,若血糖極高大于33.3mmol/L,考慮使用負荷劑量胰島素。
 
 ?。?)根據(jù)血糖下降速度調(diào)整劑量,以每小時下降3.9~6.1mmol/L為宜。
 
 ?。?)監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰,則轉(zhuǎn)入平時治療,可加用口服降糖藥。
 
  4.補鉀:除高血鉀,無尿者暫緩補鉀外,治療開始靜脈補鉀。
 
  5.補堿:H﹤7.1或二氧化碳結(jié)合力﹤1mmol/L,經(jīng)輸液及胰島素治療無改善者,可考慮小劑量補堿。
 
  心衰的處理方案
 
  1.去除、緩解基本病因
 
 ?。?)缺血性心肌病心力衰竭伴心絞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死,可行冠狀動脈血管重建術(shù)。
 
  (2)有效控制高血壓。
 
  (3)甲狀腺功能亢進的治療。
 
  2.消除心力衰竭的誘因
 
  (1)控制感染、治療心律失常如心房顫動伴快速心室率。(2)糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。
 
  3.避免應用某些藥物:如非甾體抗炎藥吲哚美辛、I類抗心律失常藥奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪等。
 
  4.利尿藥物:控制體液潴留,改善癥狀
 
 ?。?)噻嗪類利尿劑:常用制劑氫氯噻嗪,用法用量12.5~50mg/d;腎小球率過濾低于30mL/min時,利尿作用明顯受限。
 
 ?。?)袢利尿劑:作用最強為呋塞米,用法用量0.5~1mg/kg靜推,6小時有效,改口服時,劑量加倍。其次為托拉塞米,用法用量20mg靜推。
 
 ?。?)保鉀利尿藥:常用螺內(nèi)酯,能降低III~IV級充血性心衰的病死率,用法用量20mgpoqd;Cr>221mmol/L(男)、177(女)或K>5.mmol/L患者禁用。
 
  如何合理使用:
 
  小劑量開始如呋塞米2mg/d,氫氯噻嗪25mg/d,逐漸增加劑量至尿量增多,體重每日減輕0.5~1kg,感染控制、水腫消退、體重穩(wěn)定后最小有效量長期維持,仍需根據(jù)情況調(diào)整劑量;盡早聯(lián)合ACEI和β受體阻斷藥維持應用。小劑量螺內(nèi)酯(25mg/d)與ACEI及袢利尿劑合用是安全的。
 
 ?。?)ACEI:一線用藥,常用藥物卡托普利,用法用量6.25mgpotid,開始,在血壓允許范圍內(nèi)逐漸加量;因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr>265mmol/L、或K>5.5mol/L雙腎動脈狹窄、嚴重低血鉀患者禁用。
 
 ?。?)β受體阻滯劑:一線用藥,常用藥物卡托維洛,用法用量3.125mgbid開始,逐漸增加劑量至25mgbid。或美托洛爾不超過100mgbid。應在充分利尿、改善新功能后使用并逐漸加量。禁用心動過緩、嚴重低血壓患者。
 
 ?。?)正性肌力藥:常用制劑,常用藥物地高辛,用法用量0.125~0.25mgqd。
 
  DKA合并心衰治療方案
 
  我們初步了解了DKA和心衰的處理方案,那么DKA合并心衰的治療就迎刃而解了。
 
  1.遵循心衰、DKA的治療原則。
 
  2.限制輸液速度,且邊補液邊利尿,同時強心糾正心衰,并有效抗炎治療。
 
  3.方式:
 
  (1)鎖骨下深靜脈置管術(shù),簡易CVP監(jiān)測,每4小時一次。
 
  (2)速度限制性補液,40~45滴/min。
 
  4.日補液量3500~5000mL,常規(guī)胰島素0.1U/kg/h稀釋后微泵注入,開始時每小時監(jiān)測監(jiān)測血糖一次,以后根據(jù)血糖情況調(diào)整監(jiān)測頻次及胰島素入量,使血糖下降每小時約3.9~6.1mmol/L,血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液,并按比例加入胰島素,以后病情穩(wěn)定后逐步過渡到胰島素常規(guī)皮下注射或口服降糖藥。
 
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