血糖控制良好卻出現(xiàn)周圍神經病變，原因竟是胰島素？

2017-10-31 來源：內分泌時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：糖尿病周圍神經病變是臨床上常見的糖尿病并發(fā)癥之一，早期防治應用胰島素嚴格控制血糖也是共識，但有些患者用了胰島素后反而很快出現(xiàn)周圍神經病變的臨床癥狀，其實這就是胰島素性神經炎，糖尿病周圍神經病變的一個特殊類型，筆者今天就為大家聊一聊這個這個話題。

　　病例介紹

　　患者，男，46歲，糖尿病史6年，口服降糖藥控制血糖，但近期血糖控制不佳，空腹血糖8-9.0mmol/L，餐后血糖11.3-12.5mmol/L。遂給予「三短一長」胰島素強化降糖治療后，空腹5.2～6.5mmol/L，餐后2小時血糖7.0mmol/L左右。但半月后出現(xiàn)雙足灼熱疼痛，小腿肚及大腿外側皮膚疼痛，自述為「跳痛」「針刺感」、「灼熱感」，夜不能寐。

　　入院后神經專科檢查：脊柱無壓叩痛，病理反射存在，四肢痛覺過敏，溫度覺、震動覺、10g尼龍絲試驗未見異常，踝反射未引出，四肢肌力Ⅴ級，雙側病理征陰性。神經電生理檢查：NCV雙側上下肢神經運動神經傳導速度、感覺神經傳導速度均正常，波幅可。四肢皮膚交感反應正常；接觸性熱痛誘發(fā)電位：雙側前臂、小腿刺激、頭皮記錄點引出波形，潛伏期正常。

　　輔助檢查：HbA1c7.0%，肝功能、電解質、凝血功能、甲狀腺功能未見異常。尿常規(guī)、24h尿微量白蛋白正常。下肢動脈血管彩超：未見異常。

　　結合病史，用藥情況和輔助檢查，考慮該患者為2型糖尿病合并胰島素性神經炎,繼續(xù)給予「三短一長」胰島素強化降糖，避免血糖明顯波動。

　　門冬胰島素7U（早）、5U（午）、6U（晚），甘精胰島素8U睡前皮下注射，并給與α-硫辛酸、甲鈷胺、依帕司他及普瑞巴林、曲馬多等，對癥治療兩周，2個月后隨訪疼痛基本消失，遂停用止痛藥物。

　　糖尿病周圍神經病變是臨床上常見的糖尿病并發(fā)癥之一，早期防治應用胰島素嚴格控制血糖也是共識，但有些患者用了胰島素后反而很快出現(xiàn)周圍神經病變的臨床癥狀，其實這就是胰島素性神經炎，糖尿病周圍神經病變的一個特殊類型，筆者今天就為大家聊一聊這個這個話題。

　　什么是胰島素性神經炎？

　　胰島素性神經炎最早于1933年由Caravati報道，定義為糖尿病患者在應用胰島素起始治療后（多在4～8周）引起的急性痛性感覺障礙。

　　由于胰島素、口服降糖藥均可以引起，病程中并無炎癥參與的證據(jù)，因此「胰島素性神經炎」這一名稱并不準確。

　　另外報道顯示有長期胰島素注射的患者經過加大胰島素劑量后血糖顯著下降誘發(fā)，而非胰島素起始治療，因此有學者建議稱其為「快速血糖控制性急性痛性糖尿病神經病變」，也有人稱為「治療誘發(fā)性神經病變」。

　　如何診斷胰島素性神經炎？

　　該病目前尚無統(tǒng)一診斷標準，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關特殊檢查，且需排除脊髓病變、中毒性神經病變等。綜合其臨床特點主要有下列幾點：

　?。?）1型糖尿病、2型糖尿病均可發(fā)生，青中年多見。

　　（2）男性多于女性。

　　（3）起病前均有較高的HbA1c，多在高血糖有效控制后出現(xiàn)。

　?。?）癥狀多樣，疼痛劇烈，多夜間加重，以下肢遠端、對稱性燒灼痛、刺痛、電擊樣疼痛，可擴展至大腿、會陰、腹部、胸部、上肢、頸部。

　?。?）體征少：踝反射減弱、消失多見；部分患者痛覺過敏。針刺、痛溫覺、震動覺、觸壓覺多無明顯異常。

　?。?）神經電生理無異?；騼H僅輕度異常。

　?。?）因劇烈、持續(xù)性疼痛，常常伴有焦慮、抑郁等精神癥狀。

　?。?）多具有自限性，預后比較好。

　　胰島素性神經炎的治療

　　胰島素性神經炎的病理機制目前不明確，治療上和一般的糖尿病周圍神經病變基本相同，在嚴格控制血糖的基礎上，胰島素性神經炎的治療涉及一系列的藥物和非藥物治療。

　　1.藥物治療

　　藥物治療主要是疼痛管理和病因治療。

　　疼痛管理對于提高患者的生活質量非常關鍵，目前推薦的一線治療藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥。若疼痛無明顯緩解，則可采用一線藥物的聯(lián)合治療。若效果仍不明顯，則可加用二線即有一定麻醉性質的鎮(zhèn)痛藥物（阿片類）等作為輔助用藥。

　　病因治療針對胰島素性神經炎的病理機制給予抗氧化藥物及神經營養(yǎng)藥、醛糖還原酶抑制藥等。

　　（1）全身用藥

　　抗驚厥藥：普瑞巴林和加巴噴丁均為1一氨基丁酸(GABA)受體激動劑,可減輕神經性疼痛。

　　抗抑郁藥：?選擇性5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：度洛西汀是最早被批準用于治療糖尿病痛性神經病變的藥物,耐受性好,胃腸道反應輕,不會引起體重增加。?三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林等可以提高疼痛閾值緩解疼痛。

　　麻醉鎮(zhèn)痛藥：可用阿片類麻醉藥物，曲馬多是臨床常用的止痛藥物。

　　抗氧化應激藥:目前認為糖尿病患者體內自由基增加導致的氧化應激作用是造成神經血管損傷的重要機制之一。α-硫辛酸作為一種強抗氧化劑,可改善糖尿病周圍神經病變的癥狀和體征。

　　神經營養(yǎng)藥：甲鈷胺，維生素B1等。

　　醛糖還原酶抑制藥：依帕司他。

　?。?）局部用藥

　　局部用藥如辣椒素、硝酸異山梨酯噴劑、利多卡因貼皮劑等均可緩解疼痛。局部用藥全身副作用小,可減少口服止痛藥的使用劑量。

　　2.非藥物治療

　　臨床治療過程中上需加強患者心理疏通，消除緊張情緒，更有利于疾病的盡快康復。

　　胰島素性神經炎臨床上不常見，但預后良好，極少復發(fā)。隨著穩(wěn)定的血糖控制而改善，與慢性感覺運動神經病不同，罹患此病的患者雖然發(fā)病時癥狀較為嚴重且來勢兇猛，但絕大多數(shù)患者在起病一年內完全緩解。

　　盡管如此由于該病引起的疼痛劇烈并由此引起焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴重影響患者的生活質量，所以也要引起高度重視，尤其對處于高血糖狀態(tài)的糖尿病患者，在降糖過程中，特別是在應用胰島素降糖時避免血糖下降過快，以防誘發(fā)本病。

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