編者按

　　阿卡波糖可降低餐后血糖，二甲雙胍可通過(guò)抑制肝糖輸出降低空腹血糖，二者聯(lián)用同時(shí)兼顧空腹及餐后血糖。除了機(jī)制互補(bǔ)，二者聯(lián)用能夠帶來(lái)哪些好處呢？近日，《國(guó)際糖尿病》邀請(qǐng)北京市海淀醫(yī)院黃薇教授和北京電力醫(yī)院倪冬梅教授為我們進(jìn)行了專業(yè)解答?，F(xiàn)整理兩位專家觀點(diǎn)，以饗讀者。

　　——北京市海淀醫(yī)院黃薇教授和北京電力醫(yī)院倪冬梅教授專訪

　　現(xiàn)有降糖藥的心血管安全性

　　黃薇教授：目前，臨床上應(yīng)用的降糖藥物分為口服及注射兩大類。其中，注射類藥物除了廣為應(yīng)用的胰島素外，還有GLP-1類似物；口服降糖藥中比較經(jīng)典的包括磺脲類藥物、胰島素增敏劑、雙胍類藥物、α-糖苷酶抑制劑，以及新增的DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑等。降糖藥物如胰島素及磺脲類促泌劑，非磺脲類促泌劑包括格列奈類等的作用是降低血糖，應(yīng)用后在血糖不高時(shí)也可使血糖進(jìn)一步下降，因此容易增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。而低血糖是增加心血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一。就心血管安全性而言，不容易導(dǎo)致低血糖的降糖藥相對(duì)更有應(yīng)用價(jià)值。

　　倪冬梅教授：在目前臨床應(yīng)用的幾大類降糖藥中，二甲雙胍是2013年AACE指南推薦的具有心血管獲益的藥物；磺脲類藥物的心血管安全性仍存爭(zhēng)議，總體而言其心血管結(jié)果為中性，甚至有研究顯示其可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血預(yù)適應(yīng)增加；α-糖苷酶抑制劑的作用主要是降低餐后血糖，可減輕餐后血糖升高及血糖波動(dòng)引起的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)增加，并有助于減輕內(nèi)皮損傷，故部分研究顯示其能帶來(lái)大血管獲益；從相關(guān)研究來(lái)看，新型降糖藥DPP-4抑制劑可能會(huì)增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，但鑒于其上市較晚，臨床數(shù)據(jù)相對(duì)較少，故其心血管安全性仍處于不肯定狀態(tài)；SGLT-2抑制劑目前臨床數(shù)據(jù)太少，可能會(huì)因能降低血糖及減輕體重而給患者帶來(lái)心血管獲益，但鑒于其是現(xiàn)有口服降糖藥中上市最晚的，故數(shù)據(jù)也最不肯定。

　　阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)用對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響

　　黃薇教授：患者由糖代謝正常狀態(tài)進(jìn)展為糖尿病是多種代謝紊亂共同作用的結(jié)果。糖代謝紊亂及糖尿病只是其表現(xiàn)形式之一，實(shí)際上患者還存在很多潛在的可導(dǎo)致心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取現(xiàn)有治療手段糾正患者的高血糖狀態(tài)，可在一定程度上降低高血糖導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。我們希望降糖藥物能在降低血糖的同時(shí)，額外改善可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的其他代謝指標(biāo)。當(dāng)今是循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，凡事都要講證據(jù)。很多研究顯示，指南推薦的一線降糖藥二甲雙胍除具有抗高血糖作用外，還具有不增加體重、改善血壓及脂代謝、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、抗動(dòng)脈粥樣硬化的優(yōu)勢(shì)，能為患者帶來(lái)心血管獲益。此外，有不少證據(jù)表明，阿卡波糖在不同種族人群（西方人群及東方人群）及不同糖代謝狀態(tài)下的人群（IGT及糖尿?。┲写嬖诿鞔_的降糖作用，且不增加體重甚至減輕體重、上調(diào)GLP-1等血糖調(diào)節(jié)激素水平及節(jié)約胰島素。這些均有利于延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，因此，上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)該能為患者帶來(lái)進(jìn)一步心血管獲益。

　　倪冬梅教授：二甲雙胍可改善胰島素抵抗，可能具有心血管獲益；而阿卡波糖可通過(guò)降低餐后血糖，減少血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)。同時(shí)，兩者聯(lián)用有助于減輕患者體重，而肥胖是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的重要誘因。此外，這兩種藥物的副作用均非常少，低血糖發(fā)生率較低，便于患者堅(jiān)持用藥，故達(dá)標(biāo)的可能性會(huì)更大。因此，兩者聯(lián)用可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手。而就心血管安全性而言，上述兩種藥物聯(lián)用不但不會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。

　　阿卡波糖與其他口服降糖藥聯(lián)用的潛在獲益

　　倪冬梅教授：阿卡波糖降糖機(jī)制比較獨(dú)特，可延緩碳水化合物在腸道的吸收，顯著降低餐后血糖，可與其他類降糖藥聯(lián)合使用。阿卡波糖可降低餐后血糖，二甲雙胍可通過(guò)抑制肝糖輸出降低空腹血糖，二者聯(lián)用同時(shí)兼顧空腹及餐后血糖。阿卡波糖還具有“消峰去谷”作用，能降低日間血糖變異及血糖波動(dòng)，而血糖波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。因此，減少血糖波動(dòng)，有助于減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，阿卡波糖與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)用可減少這兩種藥物的用量，顯著降低其不良反應(yīng)如低血糖及體重增加。α-糖苷酶抑制劑與格列奈類藥物及磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步使血糖得到更好的控制，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平。另外，阿卡波糖不容易吸收入血，故安全性明確，是適用范圍非常廣泛的聯(lián)合用藥選擇。

　　阿卡波糖與二甲雙胍聯(lián)合治療的適宜人群

　　黃薇教授：任何降糖方案除了需要飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的配合外，還需要患者自身具備一定的胰島功能。只要患者還有一定的胰島功能，除了有阿卡波糖或二甲雙胍的禁忌證外，臨床上都可選擇阿卡波糖和二甲雙胍聯(lián)用。例如，初發(fā)/初治的胰島功能相對(duì)較好的患者，選擇應(yīng)用阿卡波糖和/或二甲雙胍，有確切的降糖效果，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)不增加體重、改善高胰島素血癥、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)等益處。另外，心血管風(fēng)險(xiǎn)較高、容易發(fā)生低血糖、無(wú)相應(yīng)禁忌證的老年患者應(yīng)用上述兩種藥物有助于使血糖控制更平穩(wěn)、減少血糖波動(dòng)。此外，肥胖患者以及接受胰島素治療的患者也可選擇應(yīng)用二甲雙胍或阿卡波糖。其中，接受胰島素治療的患者選擇聯(lián)用二甲雙胍或阿卡波糖有助于更平穩(wěn)降糖、減少胰島素用量。另外，本身胰島功能較差、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，在應(yīng)用胰島素的同時(shí)，也應(yīng)盡可能聯(lián)合應(yīng)用阿卡波糖或二甲雙胍。

　　倪冬梅教授：第一，目前我國(guó)只有阿卡波糖有IGT適應(yīng)證，在糖尿病前期糖耐量減低、餐后血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的患者中具有應(yīng)用指征。第二，低血糖反應(yīng)較差、自救能力及反應(yīng)力較差、需適當(dāng)放寬降糖目標(biāo)并盡可能避免低血糖發(fā)生的老年患者也應(yīng)首選阿卡波糖。第三，肥胖患者也應(yīng)首選阿卡波糖；此外，阿卡波糖與二甲雙胍均可減輕體重，兩者聯(lián)用效果更佳。第四，鑒于阿卡波糖可降低餐后血糖，減少日間血糖波動(dòng)，能為患者帶來(lái)一定心血管獲益，故本身合并缺血性心血管疾病或潛在心衰的患者選擇應(yīng)用阿卡波糖是比較安全的。第五，對(duì)于磺脲類藥物和/或二甲雙胍治療控制不佳的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿卡波糖有助于實(shí)現(xiàn)有效血糖控制。第六，阿卡波糖與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量，有助于減少低血糖及體重增加等胰島素治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)。第七，不能耐受其他口服降糖藥的患者也可選用阿卡波糖。