摘要

　　該研究入選199例血糖控制不佳（HbA1c7.5%~11%）的T2DM患者，隨機(jī)接受吡格列酮（<45mg/d）或二甲雙胍（<850mg，tid）治療52周，評(píng)估兩種藥物的代謝控制作用。

　　結(jié)果顯示，第52周時(shí)兩組患者的平均HbA1c均顯著降低（降幅分別為1.4%和1.5%）。與二甲雙胍組相比，吡格列酮組患者的FPG降幅更大（45.0mg/dlvs.39.6mg/dl，P=0.016）；尿白蛋白/肌酐比值顯著降低（降幅19%vs.-1%，P=0.002）；體重顯著增加（體重變化1.9kgvs.-2.5kg）；TG及HDL-C顯著改善。雖然吡格列酮組LDL-C及TC水平有所增高，但兩組患者TC/HDL-C比值的降幅相當(dāng)。此外，雖然兩組患者的不良事件譜不同，但總發(fā)生率相當(dāng)。

　　可見，雖然吡格列酮及二甲雙胍單藥治療降低HbA1c的作用相當(dāng)，但在FPG、血脂的改善作用及其不良反應(yīng)方面的差異會(huì)影響醫(yī)生為個(gè)體處方藥物時(shí)的選擇。

　　討論

　　既往研究表明，與二甲雙胍相比，為期超過1年的吡格列酮治療降低HbA1c的作用相當(dāng)或有非劣效性。該研究中HbA1c的降幅與既往一項(xiàng)美國多中心試驗(yàn)中經(jīng)二甲雙胍治療的患者HbA1c降幅相當(dāng)。吡格列酮能更顯著地降低FPG、減少血糖波動(dòng)。但吡格列酮組空腹及負(fù)荷后血糖的絕對(duì)差異并未使兩組HbA1c有差異。

　　二甲雙胍與吡格列酮均能降低胰島素原及C肽水平，改善β細(xì)胞功能?？崭挂葝u素原與胰島素抵抗強(qiáng)相關(guān)，是心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。OGTT結(jié)果顯示，與二甲雙胍相比，吡格列酮改善胰島素抵抗更顯著，兩者聯(lián)用作用更強(qiáng)。

　　降糖藥物對(duì)血脂的調(diào)節(jié)作用主要體現(xiàn)在對(duì)糖尿病脂蛋白異常的潛在獲益。該研究顯示，二甲雙胍與吡格列酮均具有改善血脂的益處。吡格列酮能使TG降低19%，使HDL-C增加14%，作用近乎為二甲雙胍的兩倍。雖然TG不是冠心?。–HD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但卻能引發(fā)其他脂蛋白的不良修飾，較高的TG水平還可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。故吡格列酮可能具有額外的治療獲益。雖然降低HDL-C對(duì)CHD風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)難以進(jìn)行定量評(píng)估，但HDL-C較低提示存在其他脂蛋白（尤其是小LDL顆粒及VLDL-C水平增加）異常，HDL-C增加則提示CHD風(fēng)險(xiǎn)降低。二甲雙胍降低LDL-C的作用也不容忽視，這提示盡管二甲雙胍對(duì)其他脂代謝指標(biāo)的作用不強(qiáng)，但仍具有益處。兩組患者TC/HDL-C的比值相當(dāng)，提示二甲雙胍及吡格列酮均能降低總體風(fēng)險(xiǎn)。與二甲雙胍降低LDL-C及TC不同，吡格列酮可使LDL-C增加，這主要與其顯著降低TG、將小密度顆粒轉(zhuǎn)化為較大的致動(dòng)脈粥樣硬化作用較弱的顆粒有關(guān)。與LDL-C水平較高者相比，LDL-C水平較低者中TG對(duì)CHD的預(yù)測作用更強(qiáng)，吡格列酮對(duì)TG的影響更顯著。

　　FFA增加可促進(jìn)糖異生、β細(xì)胞衰竭、肌肉胰島素抵抗及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的發(fā)生，吡格列酮與二甲雙胍均能降低FFA。但是，與二甲雙胍相比，吡格列酮的作用更顯著。

　　尿白蛋白排泄增加、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，且均與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈強(qiáng)相關(guān)。近期研究顯示，格列酮類藥物能降低2型糖尿病患者的炎癥標(biāo)志物。該研究則顯示，吡格列酮能使白蛋白/肌酐比值降低19%，二甲雙胍組則無變化。這與既往研究發(fā)現(xiàn)的“曲格列酮能降低尿蛋白排泄量而二甲雙胍或優(yōu)降糖不能”相一致。

　　吡格列酮與二甲雙胍均具有良好的耐受性。吡格列酮與二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)分別是輕度水腫和胃腸道功能紊亂。紅細(xì)胞壓積增加與CHD及死亡率相關(guān)，兩種藥物均能減少血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

　　兩種藥物均能改善肝功能，尤以吡格列酮作用顯著，這可能與其降低內(nèi)臟及肝臟脂肪含量有關(guān)。T2DM患者常存在非酒精性脂肪肝，后者與胰島素抵抗密切相關(guān)，肝功能的改善則能使患者受益。

　　吡格列酮組患者的平均體重增加，但腰圍未見增加。體重增幅低于既往研究結(jié)果，這可能與該研究中患者對(duì)膳食指導(dǎo)的依從性較好有關(guān)。同時(shí)，吡格列酮組雖然體重增加但代謝控制并未惡化，提示增加的主要是不具有任何心血管風(fēng)險(xiǎn)的皮下脂肪。二甲雙胍可使近70%的患者體重降低，尤其能使超重患者受益。

　　總結(jié)

　　該研究表明，吡格列酮與二甲雙胍治療1年對(duì)HbA1c的作用相當(dāng)，但對(duì)FPG、餐后血糖波動(dòng)、胰島素敏感性、血脂的作用存在差異。盡管兩種藥物均具有較好的耐受性，但不良反應(yīng)譜卻不同。該長期對(duì)比研究表明，二甲雙胍與吡格列酮均是2型糖尿病患者起始治療的有效之選；兩者的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)機(jī)制互補(bǔ)。