近期《JAMA內(nèi)科學(xué)》雜志重訪了需要急診服務(wù)甚至住院治療的嚴(yán)重低血糖癥的議題，聚焦使用胰島素引起的意外事故[1-2]。該訪問得到的數(shù)據(jù)令人印象深刻：每年有將近100,000患者因低血糖需要急診治療，大部分人也同時(shí)會有神經(jīng)系統(tǒng)的病變發(fā)現(xiàn)，約30%的患者需要住院治療。

　　我經(jīng)常遇到一些患者咨詢胰島素引起的低血糖問題——有時(shí)候是拿著門診處方詢問，有時(shí)候是拿著從其他地方開的藥物詢問。有時(shí)某些低血糖事件似乎是可預(yù)防的，而有時(shí)也可能是一種基本藥物累積的風(fēng)險(xiǎn)。

　　這些不良事件不同于長期累積的損害，通常需要重新考慮糖尿病病人的治療方案。在已經(jīng)住院治療的患者中也會出現(xiàn)類似的情況，這可能預(yù)示著住院至出院后3個(gè)月內(nèi)這段時(shí)間內(nèi)會出現(xiàn)不良預(yù)后。不論我們是不是內(nèi)分泌科醫(yī)師、初級保健醫(yī)生或職業(yè)護(hù)師，我們都應(yīng)該在每個(gè)科室進(jìn)行訪問，以獲得這種治療方法的缺點(diǎn)出現(xiàn)的頻率和其嚴(yán)重程度的評估。

　　從歷史上看，胰島素相關(guān)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)從其應(yīng)用的早期就已被知曉并進(jìn)行了報(bào)道。盡管臨床醫(yī)生愿意承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)，以便通過更好的控制血糖來保護(hù)重要器官，但是這種風(fēng)險(xiǎn)仍然跌宕起伏了許多年。我在確診糖尿病的第二年首次邂逅了一家糖尿病診所。大約在同一時(shí)間，糖化血紅蛋白測定面世，隨后又出現(xiàn)了血糖自我監(jiān)控。

　　在高級內(nèi)分泌醫(yī)師及其同事來到門診時(shí)，我們已經(jīng)可以看到約20多個(gè)胖子在診所里涌動，其中不少人還拎著小口袋。我天真地讓秘書去看一看日程表，但是被專家告知沒有那種東西存在。

　　每個(gè)人都被告知要在上午8點(diǎn)到達(dá)；他們一組一組去實(shí)驗(yàn)室做空腹血糖測試，然后又一組一組注射早晨的NPH（NeutralProtamineHagedorn，中性魚精蛋白鋅胰島素）或者口服氯磺丙脲。然后推來搡去地以決定其就診的次序。接著他們又成群結(jié)隊(duì)去食堂吃早餐，然后在上午9點(diǎn)一起返回，這時(shí)一些人進(jìn)入診室，其余的人從袋子里拿出他們的小本子翹首企盼了一整天，直到輪到自己的就診順序。

　　大多數(shù)糖尿病患者在早上只使用一種藥物，但那些晚餐時(shí)雙空位家用尿液試紙測試顯示尿糖或者血糖水平異常增高的患者，可能會在前一夜增服一種胰島素增效劑。少數(shù)患者會在晚上也使用一次NPH胰島素，但是沒有人在晚餐后也使用常規(guī)的NPH胰島素，以免在夜間發(fā)生致命性的低血糖事件。

　　那些不幸得等到傍晚才能看上病的人可能也沒那么倒霉，因?yàn)樗麄冞€得再去檢驗(yàn)科做新的血液測試，這讓他們成了那天唯一能評估早上使用藥物的療效的病人。（在這之后不久，那些志愿每個(gè)小時(shí)抽一次血以得到血糖譜的患者，不僅做好了自我監(jiān)控，也為臨床醫(yī)生更有效的開具胰島素處方鋪平了道路，這讓醫(yī)生們更有信心病人在晚間使用藥物后不會真的在第二天早晨醒來時(shí)被發(fā)現(xiàn)已經(jīng)去見上帝了。）

　　在那個(gè)時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)贊助的標(biāo)志性的低血糖癥研究認(rèn)為氯磺丙脲才是引起低血糖的主要“兇手”，而不是胰島素。從醫(yī)?；颊叩淖≡河涗浿信c低血糖相關(guān)的數(shù)據(jù)來看，由于藥物的半衰期長，這些病人一般需要靜脈注射幾天葡萄糖。（那時(shí)還沒有“DRG[DiagnosisRelatedGroup]女士”會在測到第一個(gè)正常的實(shí)驗(yàn)室值后就把患者從醫(yī)院驅(qū)逐出去，所以患者可以一直享受醫(yī)療服務(wù)，直到他們已經(jīng)成功地過渡到糖尿病管理中風(fēng)險(xiǎn)較低的狀態(tài)。）

　　對低血糖癥的觀念轉(zhuǎn)變

　　在1993年下半年及之后的2年內(nèi)，美國醫(yī)學(xué)界對低血糖癥的認(rèn)識發(fā)生了戲劇性的轉(zhuǎn)變。這是第一次，具有里程碑意義的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）提出[3]，5年內(nèi)發(fā)病的1型糖尿病患者通過積極的胰島素治療能使微血管病變推遲，甚至可能避免其發(fā)生，并對此提供了明確的證據(jù)。（文獻(xiàn)閱讀：JPediatr.1994Aug;125(2):177-88）

　　在當(dāng)時(shí)，NPH胰島素和常規(guī)胰島素是這些患者使用的主要藥物。雖然這個(gè)昂貴試驗(yàn)設(shè)計(jì)是科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模藗內(nèi)钥赡茉嵅∑錇榱私y(tǒng)計(jì)學(xué)目的而將低血糖定義為需要他人幫助以復(fù)蘇這一點(diǎn)。而且，在那些積極使用胰島素的病人之中，嚴(yán)重的低血糖事件往往更常見。但研究人員解釋說這是保護(hù)重要器官必需付出的代價(jià)。

　　該研究還延伸性地討論了一個(gè)事實(shí)，即雖然這些人經(jīng)歷了嚴(yán)重的低血糖，但是他們除了在事件發(fā)生的當(dāng)時(shí)受到的損傷，并未受到永久性的藥物損害。這一信息被許多受到資助的教授在大查房和飯店演講時(shí)傳遞了出去（然而在我自己的實(shí)踐中，很難勸患者相信他們現(xiàn)在發(fā)生低血糖的次數(shù)越多，可能會在未來活得更好）。

　　下一個(gè)觀點(diǎn)出現(xiàn)在比利時(shí)的ICU病房里，胰島素以一種不同的形式在危重患者中使用——在密切監(jiān)測下根據(jù)血糖水平的變化擬定靜脈胰島素注射量，使之達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的血糖值。在外科ICU，一些非常好的證據(jù)提示這種方法能提高病人的生存率和康復(fù)率。內(nèi)科ICU也得出較之稍弱一些的有利結(jié)果[4-5]。低血糖的發(fā)生率非常低以至于其他地區(qū)的人們也開始采用類似的治療方案，包括我所在的醫(yī)療中心。

　　盡管標(biāo)準(zhǔn)化血糖水平帶來了益處，但是有一部分患者在這條路上仍然經(jīng)歷了低血糖癥，這和損傷性康復(fù)和住院后的高死亡率有關(guān)。因而目前的指南將ICU病人的血糖目標(biāo)設(shè)定為140-180mg/dL[6]，而不是之前比利時(shí)專家們建議的80-110mg/dL[5]。

　　當(dāng)很多糖尿病患者認(rèn)為我們已經(jīng)解決了平衡微血管保護(hù)和用藥事故風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)難題的時(shí)候，胰島素類似物面世了——先是1996年的賴脯胰島素和2001年的甘精胰島素——然后又出現(xiàn)了速效胰島素和基礎(chǔ)胰島素可供選擇。的確，病人們?yōu)榱四馨凑兆约旱挠?jì)劃大吃一頓，已經(jīng)準(zhǔn)備好接受每天扎自己四針來代替之前的兩針的這件事了。這下他們不用擔(dān)心以前因?yàn)橥碛貌投_他們的腎上腺素能癥狀了?，F(xiàn)在，我們可以確信地告訴患者他們真的能像DCCT試驗(yàn)中的人們一樣把目標(biāo)A1c值控制在7%以下了。他們再也不需要讓同事快速察覺自己發(fā)生了低血糖并奔向茶水間拿食物，也不需要教家里的每一個(gè)人怎么準(zhǔn)備注射型胰高血糖素了。

　　不幸地是，正如目前JAMA內(nèi)科學(xué)雜志的報(bào)道顯示的那樣，為了我們這些醫(yī)生說啥就做啥的忠誠的病人們，911調(diào)度員很難像美泰格（美國四大家電生產(chǎn)公司之一）修理工那樣無所事事，住院醫(yī)師們半夜也都在忙著處理急診患者。

　　所以，在商業(yè)推廣胰島素90年后的今天，糖尿病已經(jīng)從一種惡性疾病轉(zhuǎn)變成了一種慢性疾病，但我們?nèi)匀辉谝宰钊蚀鹊姆绞皆诤褪褂眠@種改變生活的藥物作斗爭。在這段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了很多研究進(jìn)展，帶來了更多的治療預(yù)測形式以及自我監(jiān)測和實(shí)驗(yàn)室評價(jià)的方法，但在我們的最佳判斷下，仍然無法避免偶爾依賴?yán)鲜降木茸o(hù)車和急診。