與所有新降糖藥物相比，二甲雙胍是否仍作為第一選擇？

　　近期JAMAInternMed發(fā)表一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，目的旨在探討起始口服降糖藥物治療的選擇對(duì)后續(xù)強(qiáng)化治療的影響。

　　該試驗(yàn)納入15516例未接受任何治療的糖尿病患者，起始給予二甲雙胍、磺脲類（SU）、噻唑烷二酮（TZD）或二肽基肽酶4-inihibitor（DPP4）抑制劑治療。

　　主要觀察結(jié)果是起始治療至后續(xù)強(qiáng)化治療所需要的時(shí)間，強(qiáng)化治療定義為需加用其它類型的口服降糖藥物治療。

　　次要觀察指標(biāo)為復(fù)合心血管事件（包括冠心病、充血性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性中風(fēng)、急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建）、單純充血性心衰、低血糖急診或住院以及任何其它糖尿病相關(guān)的急診處理的時(shí)間間隔。

　　二甲雙胍依然是首選

　　在所有受試者中，58%患者起始使用二甲雙胍治療，另外分別有23%、6%及13%的患者起始使用SU、TZD和DPP4抑制劑治療。隨訪時(shí)間略超過(guò)1年，在此期間，各組起始治療至后續(xù)強(qiáng)化治療的時(shí)間間隔明顯存在差異。

　　經(jīng)多變量分析后結(jié)果顯示，起始使用二甲雙胍組有25%的患者需要加用第二種口服藥物，而起始使用SU、TZD和DPP4抑制劑組中分別有37%、40%和36%的患者需要加用第二種口服藥物。

　　此外，與二甲雙胍組相比，使用SU、TZD和DPP4抑制劑組強(qiáng)化治療的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了68%、61%和62%。并且，使用SU組的復(fù)合心血管事件、充血性心衰和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

　　二甲雙胍能否降低死亡率？

　　而DiabetesObesMetab發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中，研究人員通過(guò)英國(guó)臨床實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)納入2000至2012間起始使用二甲雙胍或SU類單藥治療的糖尿病患者，治療時(shí)間至少持續(xù)180天。并根據(jù)患者年齡、性別、癌癥史以及吸煙狀況進(jìn)行匹配，納入非糖尿病個(gè)體進(jìn)行對(duì)照。隨訪5.5年，比較兩組個(gè)體隨后的死亡率。

　　起始使用二甲雙胍治療與SU治療相比，同時(shí)糖尿病組與相匹配的非糖尿病對(duì)照組相比。通過(guò)多變量分析比較生存時(shí)間，協(xié)變量包括年齡、性別、Charlson合并癥指數(shù)、吸煙狀況以及既往使用降壓、降脂藥物和抗血小板治療情況。

　　與無(wú)糖尿病人群相比，使用二甲雙胍治療的糖尿病患者生存時(shí)間更長(zhǎng)

　　該研究分別納入78241例起始使用二甲雙胍治療和12222例起始使用SU治療的糖尿病患者，并匹配相同數(shù)量的非糖尿病者進(jìn)行對(duì)照。

　　基線時(shí)，使用二甲雙胍治療組較SU組年齡更小且體重更重（BMI：32.4vs27.1kg/m2），兩組HbA1c基線水平均較高，但SU組較二甲雙胍組更高（9.2%vs8.6%）。

　　使用二甲雙胍組較SU組粗死亡率明顯降低（14.4vs50.9/1000/年）。校正多變量后，SU組生存時(shí)間較二甲雙胍組低38%。所有的亞組分析結(jié)果均支持二甲雙胍優(yōu)于SU，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　最令人驚訝的結(jié)果是相匹配的無(wú)糖尿病對(duì)照組較二甲雙胍組生存時(shí)間低15%。這一結(jié)果也與其它各亞組分析結(jié)果一致，幾乎所有差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在高危合并癥的患者中尤為明顯。此外，在調(diào)整心血管預(yù)防用藥因素后，總的結(jié)果并不受影響。

　　分析和結(jié)論

　　隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是科學(xué)研究的重要方法，但它不能解釋一種藥物優(yōu)于另一種藥物的所有相關(guān)問(wèn)題。而藥物注冊(cè)試驗(yàn)的時(shí)間太短，難以確定對(duì)臨床結(jié)果的中期影響。

　　盡管降糖藥物目前需要更長(zhǎng)的試驗(yàn)證明對(duì)心血管的有效性和安全性，但這類研究可能由于對(duì)混雜因素控制過(guò)于嚴(yán)格，不能真實(shí)地反映新藥在臨床中的應(yīng)用。

　　因此，需要利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)中豐富的數(shù)據(jù)資源進(jìn)行藥物療效的比較研究。但是，這些研究必須精心設(shè)計(jì)才有參考意義，而上述兩篇文章便是很好的例子。

　　Berkowitz和他的同事們將四類降糖藥進(jìn)行頭對(duì)頭比較，這種比較若進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)則花費(fèi)巨大。起始治療至需強(qiáng)化治療的時(shí)間與ADOPT試驗(yàn)中所采取的方法一致，但有兩類藥物ADOPT試驗(yàn)中沒(méi)有。由于隨訪時(shí)間太短，導(dǎo)致次要結(jié)局較少。但結(jié)果仍顯示二甲雙胍明顯優(yōu)于SU、TZD和DPP-4抑制劑。

　　分析的主要不足之處是不能參考HbA1c值?；€HbA1c水平較低是預(yù)測(cè)血糖達(dá)標(biāo)及維持的重要因素。如果各組HbA1c的基線水平差異很大，將影響后續(xù)需強(qiáng)化治療的時(shí)間間隔。

　　如患者起始使用新藥DPP4抑制劑可能是基線水平血糖控制較差，這是由于用藥指征造成混雜因素的經(jīng)典案例。而二甲雙胍和其他藥物之間的差異也非常明顯，雖然校正基線HbA1c水平可以減少對(duì)結(jié)果的影響，但不能完全消除。

　　起始治療至需強(qiáng)化治療的時(shí)間間隔是評(píng)價(jià)糖尿病結(jié)局常用方法的一種，死亡率作一般為流行病學(xué)分析的觀察終點(diǎn)。而在這項(xiàng)研究中創(chuàng)新使用此方法（可能永遠(yuǎn)不會(huì)作為臨床試驗(yàn)的一部分），即匹配未用此藥物的隊(duì)列作為對(duì)照組。

　　相對(duì)于SU，二甲雙胍的保護(hù)作用不足為奇，因?yàn)?，此前在UKPDS的流行病學(xué)分析中已經(jīng)報(bào)導(dǎo)過(guò)。SU組與其匹配的對(duì)照組的比較結(jié)果也在意料之中，因?yàn)榧韧芯拷Y(jié)果顯示糖尿病患者的死亡率約為非糖尿病者的兩倍。

　　最有意義的發(fā)現(xiàn)是，與未使用二甲雙胍的非糖尿病者相比，二甲雙胍表現(xiàn)出明顯的保護(hù)作用。

　　二甲雙胍使糖尿病患者獲益，推測(cè)它對(duì)無(wú)糖尿病人群也有益處。然而，最近一項(xiàng)關(guān)于非糖尿病人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪18個(gè)月期間，使用二甲雙胍組與安慰劑組二者頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)中膜厚度的進(jìn)展之間沒(méi)有顯著性差異。但這一終點(diǎn)并不能確定二甲雙胍在非糖尿病人群死亡率方面是否獲益。

　　二甲雙胍能否降低死亡率或許一個(gè)長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不能給出明確答案，以及那些關(guān)于優(yōu)先選擇何種降糖藥物的頭對(duì)頭研究也不能回答，因?yàn)榭晒┻x擇的治療越來(lái)越多。盡管如此，我們還是可以從這些精心設(shè)計(jì)的療效對(duì)比性研究中收獲很多。