高血糖高滲非酮癥綜合征(HNDS)是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無或輕微酮癥,伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合征。
與酮癥酸中毒相比,其高滲狀態(tài)、腦細(xì)胞脫水及意識障礙更嚴(yán)重,心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高,病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于酮癥酸中毒。
HNDS的臨床治療存在一些高頻易犯錯誤,本文就此進(jìn)行逐個討論。
高頻錯誤一:盲目輸注「低滲液」
雖然HNDS患者體液處于高滲狀態(tài),但在低滲液的使用上應(yīng)格外慎重。除非某些特殊情況(血壓正常,血鈉大于150mmol/L)外,臨床通常選擇等滲液(如生理鹽水)。因為相對于機(jī)體的高滲狀態(tài),輸注等滲液同樣可以起到降低滲透壓的作用,而且比較安全。
大量輸入低滲液可使血漿滲透壓下降過快,導(dǎo)致腦水腫、溶血、血壓下降以及難以糾正的休克。
高頻錯誤二:補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量不當(dāng)
補(bǔ)液要堅持個體化的治療原則。HNDS患者多為老年人,有些患者還同時合并冠心病、心功能不全。對于這一類病人,如果靜脈補(bǔ)液過快、過多,很容易誘發(fā)心衰、肺水腫和腦水腫,致使病情加重,故要適當(dāng)控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。為彌補(bǔ)靜脈補(bǔ)液量之不足,可以讓患者多飲水,神志不清者可通過胃管注入生理鹽水或溫開水。
但也要注意,補(bǔ)液量過少或太慢同樣也會影響患者的預(yù)后,有些患者就是由于搶救時補(bǔ)液量不足、太慢,最終死于腦細(xì)胞脫水、低血容量休克。
高頻錯誤三:胰島素使用不當(dāng)
主要表現(xiàn)在:
?。?)不了解HNDS患者對胰島素較敏感,胰島素的需要量比DKA患者少,胰島素用量偏大會使降糖速度太快,導(dǎo)致腦水腫、低血糖;
?。?)不了解高血糖是維持患者血容量的重要因素,在沒有充分補(bǔ)液的情況下,首先使用胰島素,結(jié)果導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降,加重病情;
?。?)沒有做好胰島素由靜脈點(diǎn)滴向皮下注射過渡的銜接。因為靜脈滴注胰島素時其半衰期僅有短短4~5分鐘,而胰島素從皮下注射到充分起效至少需要1個小時。因此,為了避免過渡期間血糖反跳性回升,應(yīng)在靜滴結(jié)束前一個小時皮下注射一次胰島素。
高頻錯誤四:忽視補(bǔ)鉀
HNDS患者脫水嚴(yán)重,血糖及血漿滲透壓很高,如在治療過程中僅注意積極補(bǔ)液和使用胰島素,降低血漿滲透壓及血糖,而忽視補(bǔ)鉀,結(jié)果造成嚴(yán)重低血鉀,后者可導(dǎo)致肢體軟癱、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常(如室顫)。
高頻錯誤五:忽視控制誘因
感染是本病最常見的誘因之一,有效控制感染,對HNDS的控制至關(guān)重要,否則,及時應(yīng)用大劑量抗生素,高血糖也很難得到有效控制。
高頻錯誤六:忽視病情監(jiān)測
包括對血糖、尿量、血壓、心電圖、中心靜脈壓等項目的監(jiān)測,沒有監(jiān)測,治療難免陷于盲目。由于血糖下降過快也會引起腦水腫,因此在開始治療的前12小時中,最好每1~2小時測一次血糖;尿量監(jiān)測可以指導(dǎo)補(bǔ)鉀;心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測可以指導(dǎo)補(bǔ)液。
良好預(yù)后與預(yù)防需知
1.良好預(yù)后:
糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低,在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療,也與患者年齡及基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等因素有關(guān)。約28%的患者在住院后48小時內(nèi)主要死于高滲,因此高滲狀態(tài)持續(xù)時間越長死亡率越高,而各種合并癥(尤其是感染)是晚期死亡的主要原因。
因此,對各種合并癥從一開始就必須十分重視,特別是感染一開始就應(yīng)給予大劑量有效的抗菌素治療。
2.預(yù)防:
早期發(fā)現(xiàn)與有效地治療糖尿病及糖耐量低減,使血糖長期控制在正常范圍是預(yù)防HNDS的根本措施;避免一切能導(dǎo)致本綜合征的誘因,一旦發(fā)現(xiàn)誘因立即予以控制或去除也十分重要;對口渴中樞不敏感的老年糖尿病患者應(yīng)囑托注意飲水;最后,要加強(qiáng)血糖檢測,及早發(fā)現(xiàn)血糖異常變化。
「趣味」知識點(diǎn)
臨床資料表明,HNDC與糖尿病酮癥酸中毒(DKA)并非兩種截然不同的病癥,二者之間存在著多種多樣的中間類型,形成一個連續(xù)的病態(tài)譜,而二者恰好是這一連續(xù)病譜的兩個極端。
臨床可見不少HNDC患者同時存有酮癥或酮癥酸中毒,而不少酮癥酸中毒患者血漿滲透壓也明顯升高。
可見,HNDC和DKA之間可有重疊,臨床稱之為「重疊綜合征」,例如HNDC伴DKA重疊綜合征,或DKA伴HNDC重疊綜合征等,這一點(diǎn)在臨床診治過程中應(yīng)予以了解和重視。
乳果糖口服溶液: - 慢性或習(xí)慣性便秘:調(diào)節(jié)結(jié)腸的生理節(jié)律。 - 肝性腦?。≒SE):用于治療和預(yù)防肝昏迷或昏迷前狀態(tài)。 枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊:治療腸道菌群失調(diào)(抗生素、化療藥物等)引起的腹瀉、便秘、腸炎、腹脹,消化不良,食欲不振等。
健客價: ¥756捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥368鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥623用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥58適用于控制飲食、運(yùn)動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不適用于1型糖尿?。ɡ?,有酮癥酸中毒病史的糖尿病患者的治療)、糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病前驅(qū)昏迷或昏迷的治療。
健客價: ¥16調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖,降三高,增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價: ¥198硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價: ¥838芪明顆粒:益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸
健客價: ¥719適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠、無嚴(yán)得的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥9.9適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥18適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島b 細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價: ¥25適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病者,這類糖尿病患者的胰島 細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng)傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等),不合并妊娠,無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。
健客價: ¥381.微血管病的治療:糖尿病性微血管病變——視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基一威氏綜合癥);微血管損傷——伴有毛細(xì)血管脆性和通透性增加,毛細(xì)血管病,手足發(fā)紺。 2.用于慢性靜脈功能不全(靜脈曲張綜合征)及其后遺癥(栓塞后綜合征,腿部潰瘍,紫癜性皮炎等郁積性皮膚病,周圍血管郁積性水腫等)的輔助治療。
健客價: ¥40干燥綜合征,斯.約二氏綜合征,干眼綜合征等內(nèi)因性疾患;手術(shù)后、藥物性、外傷、佩戴隱形眼鏡等外因性疾患。
健客價: ¥32用于帕金森病、帕金森綜合征、藥物誘發(fā)的錐體外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森綜合征及老年人合并有腦動脈硬化的帕金森綜合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客價: ¥10用于帕金森病、帕金森綜合征、藥物誘發(fā)的錐體外系疾患,一氧化碳中毒后帕金森綜合征及老年人合并有腦動脈硬化的帕金森綜合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。
健客價: ¥6用于以下患者的預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(從幾天到小于35天),缺血性卒中患者(從7天到小于6個月)或確診外周動脈性疾病的患者。 ·急性冠脈綜合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死),包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者,與阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者,與阿司匹林聯(lián)用,可合并在溶栓治療中使用。
健客價: ¥72神經(jīng)官能癥、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征的輔助治療。
健客價: ¥32.5用于更年期綜合征,癥見潮熱、盜汗、失眠、煩躁、抑郁、頭痛、心悸等。
健客價: ¥278用于治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足綜合征導(dǎo)致的低鈉血癥。
健客價: ¥875