特殊人群怎么應用二甲雙胍

2017-02-08 來源：糖尿病新世界標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：ADA/EASD立場聲明，建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM患者的限制，僅在eGFR<30ml/（min·1.73m2）患者中禁用。

　　肝腎功能不全能用二甲雙胍嗎？妊娠糖尿病能用二甲雙胍嗎？兒童青少年糖尿病能用二甲雙胍嗎？……看2016年版《二甲雙胍臨床應用專家共識》怎么說。

　　1．心力衰竭

　　需要藥物治療的充血性心力衰竭（CHF）是二甲雙胍使用的禁忌證。但回顧性研究顯示，二甲雙胍本身不會導致心力衰竭，也不會對心力衰竭患者造成不良影響。而且多項研究顯示，二甲雙胍的治療可能與糖尿病患者心力衰竭和死亡發(fā)生風險的減少有關，可能與伴心力衰竭的糖尿病患者的存活率提高相關。2016年，ADA糖尿病指南指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的CHF患者。歐洲版二甲雙胍說明書中已刪除慢性心力衰竭的禁忌證。

　　2．針對65歲以上老年患者

　　《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中國老年糖尿病診療措施專家共識》都推薦二甲雙胍為一線首選用藥，并沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡。老年糖尿病患者合理應用二甲雙胍可以達到良好的降糖效果，且較少的低血糖風險對老年患者也有一定益處，但需要定期監(jiān)測腎功能（3～6個月檢查1次）。

　　80歲以上患者［eGFR<45ml/（min·1.73m2）除外］如掌握好適應證，從小劑量起始，在合理監(jiān)測條件下，應用二甲雙胍仍然可取得良好效果。因此，年齡并非二甲雙胍治療的禁忌，但需要定期監(jiān)測腎功能。

　　老年患者的eGFR45～59ml/（min·1.73m2）者，應該減少劑量；如eGFR<45ml/（min·1.73m2），則不能使用。適合我國CKD患者的eGFR評估公式為：eGFR＝175×Scr-1.234（mg/dL）×年齡-0.179（女性×0.79）。

　　3．兒童和青少年糖尿病患者

　　無需以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，糖尿病得到診斷后可給予生活方式干預，不達標者以二甲雙胍為起始治療藥物。二甲雙胍可用于10歲及以上的T2DM的兒童或青少年，且最高劑量不超過2000mg/d，不推薦用于10歲以下的患兒。

　　4．GDM患者

　　雖然國際多個學術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于GDM患者，但基于目前國內(nèi)證據(jù)缺乏，暫不推薦（Ⅴ級）。二甲雙胍在FDA妊娠期用藥分級中為B類藥物。

　　2013年，《糖尿病和妊娠：美國內(nèi)分泌學會臨床實踐指南》建議，在妊娠前3個月內(nèi)醫(yī)學營養(yǎng)治療血糖控制不佳，以及拒絕和不適合使用胰島素和格列本脲的GDM患者可使用二甲雙胍治療。2015年，NICE《妊娠糖尿病及其并發(fā)癥的管理指南》建議，飲食和運動1～2周血糖未達標的GDM患者，可使用二甲雙胍治療。

　　但我國藥監(jiān)部門尚未批準二甲雙胍用于妊娠婦女。對于有糖尿病病史的產(chǎn)婦，二甲雙胍干預可以有效減緩10年隨訪期中糖尿病的發(fā)展。二甲雙胍可降低PCOS患者妊娠早期的流產(chǎn)率和GDM的發(fā)生率，在控制孕婦體重和治療IR方面有優(yōu)勢。在有效控制血糖的前提下，二甲雙胍較胰島素更有益于產(chǎn)婦健康。一項前瞻性隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，二甲雙胍或二甲雙胍聯(lián)用胰島素治療GDM在體重、先兆子癇、新生兒死亡率等方面優(yōu)于胰島素單藥治療。

　　5．肝功能不全的T2DM患者

　　二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。目前，肝功能不全患者使用二甲雙胍的臨床資料較少。肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時應密切監(jiān)測肝功能。

　　6．腎功能不全的T2DM患者

　　二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，但臨床存在僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區(qū)。建議根據(jù)患者eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量。eGFR≥60ml/（min·1.73m2）無需調(diào)整劑量，eGFR45～59ml/（min·1.73m2）減量，eGFR<45ml/（min·1.73m2）禁用（Ⅴ級）。

　　2015年，ADA/EASD立場聲明，建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM患者的限制，僅在eGFR<30ml/（min·1.73m2）患者中禁用。

　　2016年，ADA糖尿病指南指出，已有累積觀察性數(shù)據(jù)顯示，二甲雙胍用于eGFR在30～45ml/（min·1.73m2）的患者依然安全。同時建議，如果二甲雙胍用于這個eGFR范圍內(nèi)的患者，應減少藥物劑量并停止使用治療惡心、嘔吐及脫水的藥物。

　　7．患者造影或全身麻醉術(shù)

　　腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用48～72h，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48h應當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48～72h，復查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥（Ⅴ級）。