與口服降糖藥相比，胰島素具有更加廣泛的適應(yīng)證。對(duì)于某些特殊的群體，如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術(shù)患者等等，由于其自身特點(diǎn)以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時(shí)需要個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。

　　腎功能不全患者

　　糖尿病人的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便受到很大限制，尤其是嚴(yán)重腎功能不全的病人，只能選擇胰島素來控制血糖。

　　腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對(duì)胰島素的降解能力也隨之降低，患者對(duì)外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少，因此，腎病患者在使用胰島素的過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及患者生命。

　　慢性肝病患者

　　肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病，臨床將這種繼發(fā)于肝損害的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。

　　“肝源性糖尿病”患者均應(yīng)采取胰島素治療，一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正?；蛑皇禽p度升高，因此，一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會(huì)稍大。

　　需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲(chǔ)備不足，空腹?fàn)顟B(tài)（尤其是夜間）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過大，同時(shí)要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

　　當(dāng)然，對(duì)于肝源性糖尿病來說，治療肝病、改善肝功才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)，血糖可隨之下降甚至恢復(fù)正常。

　　血糖高的孕婦

　　孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。在治療上，無論是“糖尿病合并妊娠”，還是“妊娠糖尿病”，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對(duì)胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動(dòng)不是太顯著，可選擇預(yù)混胰島素，一天兩次早、晚餐前注；到了妊娠中后期，血糖較高時(shí)，可采取短、中效胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

　　一般說來，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復(fù)正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療，可根據(jù)具體情況，繼續(xù)用胰島素或者改用口服降糖藥治療。

　　服用激素的糖尿病人

　　糖皮質(zhì)激素所致的血糖變化與所用激素的藥代學(xué)特性（包括起效時(shí)間、藥效高峰時(shí)段、作用維持時(shí)間、藥物半衰期等等）以及藥物用法有關(guān)。由于大多數(shù)使用激素的病人都是將全天的激素用量于上午8點(diǎn)一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖，因此，“類固醇性糖尿病”患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正?；蜉p微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效(或速效)胰島素或同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑。

　　倘若患者原來就有糖尿病，服用激素后將會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，無論是空腹還是餐后血糖都會(huì)明顯增高，此時(shí)往往需要重新調(diào)整病人的治療方案，特別加強(qiáng)對(duì)午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量），以對(duì)抗激素的升糖作用。

　　長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使正常人血糖升高或發(fā)展為糖尿病。因此，糖尿病患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用一定要慎重，能不用盡量不用，該減量時(shí)及時(shí)減量。

　　圍手術(shù)期糖尿病患者

　　良好的血糖控制有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。原則上，擬行手術(shù)（這里主要指大中手術(shù)）的糖尿病人，如果此前是用口服降糖藥治療，那么，應(yīng)該在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療，具體方案可采取預(yù)混胰島素每日兩次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一長”或胰島素泵胰島素強(qiáng)化治療，力爭(zhēng)在術(shù)前把病人的血糖降至正常。

　　在實(shí)施手術(shù)期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整胰島素滴注速率，將病人術(shù)中血糖控制在5.0～11mmol/L。

　　術(shù)后由于病人尚不能馬上恢復(fù)正常飲食，因此需要靜脈補(bǔ)充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機(jī)體必要的能量需求。為了保持血糖平穩(wěn)，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整葡萄糖和胰島素的比值（葡萄糖∶胰島素≈2～5克∶1U）。在病人恢復(fù)正常飲食以后，可改用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調(diào)整為口服降糖藥物治療。

　　糖尿病酮癥酸中毒時(shí)

　　酮癥酸中毒是糖尿病人最常見的急性并發(fā)癥之一，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡(jiǎn)便、有效、安全，可大大減少低血糖、低血鉀及腦水腫的發(fā)生率。

　　其具體步驟如下：

　　第一階段。患者血糖較高(≥16.7mmol/L)，可將普通胰島素加入到生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，劑量按每小時(shí)4～8U持續(xù)靜滴。2小時(shí)后復(fù)查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，則將胰島素量加倍，如下降大于30%，則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時(shí)改為第二階段治療。

　　第二階段。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，可將原來生理鹽水改為5%葡萄糖溶液5%葡萄糖鹽水，內(nèi)加普通胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2～4∶1(即每2～4g葡萄糖給一個(gè)單位胰島素)，直到血糖降至11.1mmol/l左右，酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)，可過渡到平時(shí)治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時(shí)，應(yīng)皮下注射一次短效胰島素(一般8U)以防血糖反跳。

　　老年糖尿病患者

　　老年糖尿病患者絕大多數(shù)為2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰島素分泌功能，再加上老年人往往有腎功能減退，胰島素經(jīng)腎臟降解和排泄減少，因此，老年糖尿病人的胰島素用量不宜過大，否則，很容易發(fā)生低血糖，而發(fā)生在老年人身上低血糖是非常危險(xiǎn)的，可以誘發(fā)急性心腦血管事件，導(dǎo)致昏迷乃至死亡。

　　鑒于老年人對(duì)低血糖的感知性低、耐受性差，故對(duì)老年糖尿病人的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，以空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L為宜。