胰島素強(qiáng)化，血糖很“凌亂”

　　這是筆者進(jìn)修時所遇病例?；颊吲?，58歲，2型糖尿病病史10年。發(fā)病之初曾服用二甲雙胍、阿卡波糖等藥物，5年前因血糖控制不佳改用精蛋白生物合成人胰島素30R早18U、晚16U皮下注射，起初血糖達(dá)標(biāo)，近半年來調(diào)整劑量，血糖仍波動大，空腹血糖波動于2.3～18.6mmol/L，餐后2小時血糖波動于3.1mmol/L～25.2mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%，遂于外院進(jìn)行三餐前門冬胰島素+甘精胰島素強(qiáng)化（表1）。既往脂肪肝、高脂血癥。查體無明顯陽性體征，體重指數(shù)22.6kg/m2。

　　思考：

　　增量胰島素，高血糖變低血糖或更高；

　　空腹低血糖頻發(fā)，是胰島素瘤，自主分泌大量胰島素所致？還是存在胰島素抵抗？

　　血清胰島素“漲停板”，真兇竟是IAA

　　外院疑為“胰島素瘤”，因無法檢測血清胰島素，先停用胰島素半月，期間改為阿卡波糖50mg三餐嚼服，高血糖、低血糖仍交替出現(xiàn)，患者遂來我院。完善檢查，血、尿、糞常規(guī)、血凝、甲狀腺功能、肝腎功能、電解質(zhì)、皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、性激素、生長激素等均正常；腹部CT及增強(qiáng)核磁示胰腺未見占位。糖化血紅蛋白11.8%。查血清胰島素、C肽、真胰島素和胰島素自身抗體（IAA），如表2：

　　思考：

　　胰島素抵抗也可表現(xiàn)為血糖波動大，頑固的低血糖發(fā)作，但常伴黑棘皮病和雄性化表現(xiàn)，胰島素升高幅度不會超過正常值的10倍，IAA陰性，本例可除外；

　　胰島素瘤低血糖多發(fā)生于空腹，本例為餐前餐后均發(fā)生；胰島素升高幅度不會超過正常值的10倍，影像學(xué)檢查胰腺常有占位表現(xiàn)，本例可除外；

　　IAA陽性成為突破口——它是抗胰島素抗體，可與自身胰島素結(jié)合。結(jié)合后胰島素不能發(fā)揮效應(yīng)，于是造成高血糖，進(jìn)一步刺激了胰島β細(xì)胞分泌胰島素，因而產(chǎn)生大量與抗體結(jié)合的胰島素；

　　胰島素和IAA的結(jié)合，擴(kuò)大了血清胰島素“儲存池”。一旦胰島素分泌減少，游離胰島素和胰島素-IAA復(fù)合物間的平衡就被打破。胰島素-IAA復(fù)合物發(fā)生解離，大量游離胰島素釋放入血，引起低血糖；

　　外源性胰島素抑制C肽分泌，停用后C肽仍較高，但明顯與胰島素增高程度不匹配，提示所測胰島素為內(nèi)源性。電化學(xué)發(fā)光法受IAA干擾，IAA和胰島素結(jié)合率越高，所測胰島素結(jié)果假性升高幅度越大；聚乙二醇沉淀法可去除IAA，測得胰島素為游離胰島素。

　　上述分析考慮合并胰島素自身免疫綜合征（IAS）。

　　關(guān)于IAS，補腦又實用的知識點

　　IAS又稱自身免疫性低血糖，就是高濃度免疫活性胰島素和IAA的分分合合，擾亂了血糖，對于合并IAS的糖尿病患者更是如此。

　　IAS發(fā)病與遺傳、自身免疫缺陷、服用含巰基的藥物（如甲巰咪唑、谷胱甘肽、丙基巰嘧啶、卡托普利、α-硫辛酸）誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生IAA有關(guān)；

　　根據(jù)餐前或餐后低血糖，未接受胰島素治療但I(xiàn)AA陽性且活性升高，OGTT可為糖耐量減低甚至糖尿病和/或誘發(fā)低血糖，血清胰島素在正常上限的10倍以上，C肽升高程度與之“分離”，排除胰島素瘤等后診斷；

　　IAS呈自限性，80%的患者1～3個月內(nèi)可自行緩解。需少量多餐、低糖、高蛋白、高纖維飲食，去除誘因，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或血漿置換。

　　血糖波動大，多想個為什么

　　患者繼續(xù)使用阿卡波糖（50mg/次，每天三次）控制血糖，血糖逐漸穩(wěn)定，低血糖發(fā)作減少，血糖監(jiān)測見表3。

　　思考：

　　本例停用胰島素后，血糖逐漸穩(wěn)定，無低血糖，考慮IAA為外源性胰島素所致的抗體；

　　IAA陽性也見于注射胰島素的糖尿病患者，此類患者IAA親和力高、不易解離，滴度低，隨時間延長逐漸下降，不造成反復(fù)低血糖；

　　經(jīng)典IAS患者為未使用胰島素且IAA陽性，其診斷范圍是否需要擴(kuò)充值得商榷；

　　對于使用胰島素的糖尿病患者，當(dāng)血糖波動不能用胰島素作用特點解釋時，應(yīng)多想個為什么，如化驗存在高濃度胰島素，應(yīng)想到檢測胰島素自身抗體，排查IAS；

　　糖尿病合并IAS患者應(yīng)果斷應(yīng)用胰島素及胰島素促泌劑，使用阿卡波糖減少碳水化合物吸收，從而減少對胰腺分泌胰島素的刺激，必要時可用糖皮質(zhì)激素。