特殊人群

　　一、兒童青少年糖尿病

　　(一)推薦意見

　　1.迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法(D)。

　　2.1型糖尿病患者可通過MNT獲益(A)。

　　3.1型糖尿病患者在初診時(shí)即應(yīng)采用MNT，定期(至少每年)隨訪;醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo);家庭參與是優(yōu)化整個(gè)童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)(D)。

　　4.應(yīng)教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運(yùn)動(dòng)調(diào)整餐前胰島素劑量(D)。

　　5.兒童期1型糖尿病面臨更嚴(yán)重的低血糖及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(B)。

　　(二)背景

　　在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%～90%，而2型糖尿病患者數(shù)逐漸增多。兒童和青少年1型糖尿病管理需考慮患兒生長發(fā)育不同階段及性成熟相關(guān)的生理差異及家庭參與。

　　(三)證據(jù)

　　已有研究證明，在1型糖尿病患者M(jìn)NT可將HbA1c降低約1%。因此在新診時(shí)即應(yīng)采用飲食療法，2～4周后復(fù)診，此后定期(至少每年)隨訪。MNT的一個(gè)關(guān)鍵方面是全天所進(jìn)食的碳水化合物量、類型和分布須考慮到1型糖尿病患者的年齡和胰島素用法。建議食物中碳水化合物的能占比為45%～60%。

　　對(duì)1型糖尿病患者，碳水化合物計(jì)數(shù)法是ADA推薦最常用的膳食計(jì)劃方法，接受強(qiáng)化胰島素治療的患者需保證定時(shí)進(jìn)餐及控制碳水化合物的攝入量。為保證碳水化合物計(jì)數(shù)法的準(zhǔn)確性，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的健康專業(yè)人士反復(fù)進(jìn)行與年齡相適宜的教育，且需每日至少4次的血糖監(jiān)測。此外，蛋白質(zhì)占膳食能量的15%～20%即足以滿足一般人群的機(jī)體需要。

　　對(duì)于兒童青少年1型糖尿病患者，設(shè)定血糖目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮患者年齡因素。應(yīng)特別關(guān)注幼兒無感知的低血糖，其面臨更大的嚴(yán)重低血糖及其后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括注意力差、認(rèn)知功能障礙等。理想情況下，此類患者的管理應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)。至少應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員為1型糖尿病的孩子和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)。迄今為止，1型糖尿病沒有有效的預(yù)防措施。研究提示，母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低1型糖尿病的發(fā)病率。

　　二、妊娠期糖尿病(GDM)

　　(一)推薦意見

　　1.應(yīng)采用營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測及根據(jù)血糖水平進(jìn)行胰島素治療等綜合措施實(shí)施GDM孕期及哺乳期管理(A)。

　　2.能量攝入應(yīng)適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對(duì)于有GDM的超重或肥胖婦女，應(yīng)合理控制體重增長速度(D)。

　　3.應(yīng)加強(qiáng)代謝監(jiān)測以避免脂肪動(dòng)員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異常或其他孕期代謝并發(fā)癥(C)。

　　4.GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，建議分娩后注意改善生活方式，進(jìn)行必要的體力活動(dòng)和營養(yǎng)治療(A)。

　　5.少量多餐、選擇低GI食物或應(yīng)用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)(C)。

　　6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補(bǔ)充400μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)(A)。

　　7.孕期及哺乳期均應(yīng)維持良好的微營養(yǎng)素?cái)z入，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復(fù)合制劑(D)。

　　(二)背景

　　GDM患者平衡血糖控制與孕期營養(yǎng)需求之間的關(guān)系是綜合管理的難點(diǎn)。能量攝入不足與過?；蛘哐强刂撇患褎t可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒，或增加妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率，導(dǎo)致難產(chǎn)或早產(chǎn)，不僅直接影響妊娠結(jié)局，還可能影響母體和子代遠(yuǎn)期健康。

　　(三)證據(jù)

　　碳水化合物的量和分布應(yīng)基于臨床結(jié)果指標(biāo)(饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平)，但每天最少應(yīng)提供175g碳水化合物。應(yīng)在一日三餐主食以及2～4次加餐中均勻分配碳水化合物。如需在MNT中加入胰島素治療，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量與種類相對(duì)固定至關(guān)重要。有研究顯示，低GI飲食有助于GDM血糖控制和營養(yǎng)狀況的維持。同時(shí)建議在妊娠結(jié)束后改善生活方式，保持體型正常和增加體力活動(dòng)，以降低日后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)。對(duì)已有糖尿病或GDM的婦女，建議實(shí)施母乳喂養(yǎng);但需遵循臨床治療方案安排哺乳時(shí)限。在完全母乳喂養(yǎng)的階段，需較非孕期額外增加400～500kCal/d。有報(bào)道提示哺乳期婦女產(chǎn)生血糖波動(dòng)，通常需要在哺乳之前或期間進(jìn)行含碳水化合物的加餐。

　　對(duì)糖尿病孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期管理需要營養(yǎng)(醫(yī))師參與。少食多餐制似乎能減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調(diào)整。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與普通牛奶相比，使用糖尿病專用營養(yǎng)配方代餐者，餐后2h血糖更理想，分娩時(shí)HbA1c更低，分娩體重較輕，且孕婦的胎膜早破和羊水過多比例均較少。

　　在產(chǎn)后初期，患糖尿病的產(chǎn)婦還應(yīng)定期檢測血糖。同時(shí)哺乳期胰島素用量應(yīng)根據(jù)其自我血糖監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。兩餐間隔過長比哺乳期能量消耗更容易引起母親低血糖發(fā)生。在停止母乳喂養(yǎng)后，糖尿病婦女仍應(yīng)按照健康管理團(tuán)隊(duì)制定的目標(biāo)進(jìn)行體重管理、能量攝入、藥物使用和血糖監(jiān)測和管理。

　　三、老年糖尿病

　　(一)推薦意見

　　1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失;超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30kCal(D)。

　　2.長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴(yán)格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時(shí)供給碳水化合物(D)。

　　3.老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%(B)。

　　4.老年糖尿病患者無需過度嚴(yán)格禁食含蔗糖食物(C)。

　　5.老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(B)。

　　6.老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0～1.3g/(kg·d)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等(A)。

　　7.每天補(bǔ)充復(fù)合無機(jī)鹽和維生素可能有益，特別針對(duì)長期食物或營養(yǎng)素?cái)z入不足的老年糖尿病患者(D)。

　　8.老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進(jìn)行3次以上有氧運(yùn)動(dòng)、每次60min，以達(dá)到最大心率的60%～75%為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)進(jìn)行心臟功能評(píng)價(jià)及運(yùn)動(dòng)。