MNT方法及管理

　　一、糖尿病營(yíng)養(yǎng)教育

　　(一)推薦意見(jiàn)

　　1.營(yíng)養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生(A)。

　　2.營(yíng)養(yǎng)教育目標(biāo)：控制體重,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體減重(A);對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營(yíng)養(yǎng)素組合應(yīng)個(gè)體化(A);體力活動(dòng)和行為干預(yù)是體重控制方案的重要組成部分，同時(shí)有助于保持已減輕的體重(B)。

　　3.營(yíng)養(yǎng)教育實(shí)施應(yīng)包括：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)處方(B);運(yùn)動(dòng)處方(A);適度的咨詢(xún)-隨訪(fǎng)頻率(B)。

　　(二)背景

　　營(yíng)養(yǎng)教育在糖尿病一、二、三級(jí)預(yù)防中均發(fā)揮重要作用，包括延緩糖尿病發(fā)生、改善合并癥和并發(fā)癥。教育和指導(dǎo)應(yīng)是長(zhǎng)期和隨時(shí)進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)。

　　(三)證據(jù)

　　大型研究均證明生活方式干預(yù)可持續(xù)減少糖耐量異常或糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的速度，包括大慶研究(20年降低43%)、芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS，在7年內(nèi)減少43%)以及美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃研究(DPPOS，10年減少34%)。

　　對(duì)于2型糖尿病患者，研究表明適度減重(體重降低5%)可改善胰島素抵抗、降低血糖、血脂和血壓;LookAHEAD研究為期1年的強(qiáng)化生活方式干預(yù)顯示，體重平均下降8.6%，HbA1c顯著降低，心血管疾病危險(xiǎn)因素減少，包括降低血壓和TG、升高HDL-C等;上述益處在研究第4年仍存在。有規(guī)律的鍛煉可預(yù)防高危人群發(fā)展為2型糖尿病。ADA和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院(ACSM)的聯(lián)合聲明中總結(jié)了2型糖尿患者運(yùn)動(dòng)的益處及證據(jù)級(jí)別。

　　對(duì)于1型糖尿病患者，在強(qiáng)化胰島素治療基礎(chǔ)上由營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)，增加了飲食靈活性，并降低HbA1c，且沒(méi)有嚴(yán)重低血糖和心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于2型糖尿病患者，增加與注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師接觸的時(shí)間和(或)課程次數(shù)與體重、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇及TG下降相關(guān)。增加隨訪(fǎng)頻率可改善臨床結(jié)局。對(duì)于長(zhǎng)期的代謝控制，持續(xù)地由營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師提供MNT很重要。

　　二、MNT的管理

　　(一)推薦意見(jiàn)

　　1.糖尿病前期或糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MNT評(píng)估，并由具備糖尿病和臨床營(yíng)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師或糖尿病醫(yī)師給予個(gè)體化MNT(B)。

　　2.MNT注意個(gè)體化，以患者為中心的交流管理模式應(yīng)考慮患者的喜好、評(píng)估文化程度和計(jì)算能力以及文化障礙(B)。

　　3.MNT的開(kāi)展，需要形成具備營(yíng)養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學(xué)治療及行為干預(yù)等專(zhuān)業(yè)背景的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(B)。

　　4.應(yīng)當(dāng)對(duì)社區(qū)醫(yī)師開(kāi)展MNT相關(guān)培訓(xùn)，以促進(jìn)其開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療工作的能力(C)。

　　(二)背景

　　MNT涉及對(duì)患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。MNT管理是糖尿病自我管理教育(DSME)重要內(nèi)容之一。實(shí)施管理計(jì)劃要求的目標(biāo)和治療計(jì)劃是個(gè)體化的，應(yīng)考慮患者年齡、學(xué)?；蚬ぷ鬟M(jìn)度和狀況、體力活動(dòng)、飲食習(xí)慣、社會(huì)狀況和文化因素，以及有無(wú)糖尿病并發(fā)癥或其他醫(yī)療條件。

　　(三)證據(jù)

　　有關(guān)MNT的臨床研究發(fā)現(xiàn)，1型和2型糖尿病患者均可從系統(tǒng)化的MNT中獲益。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，包含有MNT管理的DSME可改善臨床結(jié)局。在初級(jí)保健和社區(qū)管理多種慢性病共存的研究中，亦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該考慮到疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)、生活情況、功能等狀態(tài);任何的干預(yù)措施應(yīng)以患者為中心，考慮到其價(jià)值觀和喜好。

　　Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，包括營(yíng)養(yǎng)治療的團(tuán)體教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c及糖尿病知識(shí)，降低收縮壓、體重并減少糖尿病用藥。個(gè)體化教育對(duì)HbA1c>8%的患者的血糖控制有幫助。在糖尿病的綜合治療小組中，應(yīng)由一位熟悉MNT的營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)熟知MNT的小組成員支持其貫徹實(shí)施。

　　MNT的成功開(kāi)展，可明顯減少住院率，且減少住院費(fèi)用。在社區(qū)、門(mén)診及初級(jí)保健系統(tǒng)，健康專(zhuān)業(yè)人員多層面的干預(yù)可提高糖尿病管理的績(jī)效。良好的MNT還有賴(lài)于三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員與社區(qū)門(mén)診基層醫(yī)師之間的良好合作。包含有MNT的DSME、糖尿病自我管理支持(DSMS)同樣適用于教育和支持糖尿病前期的患者，可預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生?；颊邊⑴cDSME/T，可遵循最佳的糖尿病治療建議，減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量、降低糖尿病治療費(fèi)用。

　　由此可見(jiàn)，MNT可改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量，并符合成本效益，建議了解和熟練糖尿病管理和教育的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師作為團(tuán)隊(duì)成員提供MNT。

　　三、血糖生成指數(shù)(GI)

　　(一)推薦意見(jiàn)

　　1.進(jìn)行富碳水化合食物選擇指導(dǎo)時(shí)，參考GI和血糖負(fù)荷(GL)可能更有助于血糖控制(B)。

　　2.低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c(A)。

　　3.低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制(A)。

　　4.評(píng)價(jià)某種食物升血糖能力時(shí),應(yīng)同時(shí)考慮其GI及GL(D)。

　　5.評(píng)價(jià)飲食對(duì)餐后血糖的影響應(yīng)采用混合膳食GI(D)。

　　(二)背景

　　近年，很多糖尿病指南將GI/GL作為指導(dǎo)糖尿病患者合理選擇碳水化合物食物的重要指標(biāo)。GI僅代表食物中碳水化合物升糖能力，僅代表含50g碳水化合物的某種食物對(duì)血糖的影響，而Salmerón等在1997年提出的GL這一概念，反映攝入全部碳水化合物對(duì)血糖和胰島素的影響。GL由攝入食物中碳水化合的性質(zhì)和總量決定。

　　(三)證據(jù)

　　低GI食物對(duì)2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、血糖調(diào)控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出對(duì)糖尿病患者在僅考慮碳水化合物總量時(shí),用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究發(fā)現(xiàn)，用全谷類(lèi)食物能夠降低2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析指出精白米能夠明顯增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，以低GI的全谷類(lèi)食物(糙米、燕麥、大麥、豆類(lèi)等)部分替換飲食中碳水化合物可預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。而攝入高GI/GL飲食是導(dǎo)致長(zhǎng)期血糖控制不佳的主要原因。

　　研究發(fā)現(xiàn)低GI早餐能夠降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出現(xiàn)的時(shí)間維持在正常范圍。低GI飲食也有益于控制孕期體重增長(zhǎng)和改善孕婦糖耐量水平。食物中的蛋白質(zhì)及膳食纖維與混合食物可能降低高GI食物成分對(duì)血糖的影響。一項(xiàng)交叉研究則通過(guò)在面包中加入4g燕麥β-葡聚糖的方法降低健康受試者餐后血糖及胰島素反應(yīng)。因此在評(píng)價(jià)GI對(duì)糖尿病患者血糖反應(yīng)影響或推薦食物時(shí)，應(yīng)該首先計(jì)算混合食物的GI。

　　總之，GI更適合于指導(dǎo)人們選擇碳水化合物類(lèi)食物，同時(shí)需要通過(guò)GL對(duì)食物進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)揮GI/GL預(yù)防2型糖尿病發(fā)生及調(diào)控血糖的作用。

　　四、食物交換份

　　(一)推薦意見(jiàn)

　　1.食物交換份簡(jiǎn)單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制(B)。

　　2.應(yīng)用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖(B)。

　　(二)背景

　　食物交換份是將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分類(lèi)，同類(lèi)食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類(lèi)食物間所提供的能量也是相同的。食物交換份的使用應(yīng)在同類(lèi)食物間進(jìn)行，以可提供能量為334.4～376.2kJ(80～90kCal)作為一個(gè)交換單位。

　　(三)證據(jù)

　　基于GL概念的食物交換份法應(yīng)用于2型糖尿病患者的飲食教育中，在控制血糖、HbA1c、血脂和體質(zhì)指數(shù)(BMI)均優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法。另一項(xiàng)基于GL概念的食物交換份法應(yīng)用于妊娠糖代謝異常病例對(duì)照研究顯示，餐后血糖較傳統(tǒng)的食物交換份法更容易控制。

　　五、碳水化合物計(jì)數(shù)法

　　(一)推薦意見(jiàn)

　　1.1型糖尿病患者應(yīng)用碳水化合物計(jì)數(shù)法進(jìn)行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡(jiǎn)單性(C)。

　　2.碳水化合物計(jì)數(shù)法短期和長(zhǎng)期應(yīng)用都有助于改善1型糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制，減少短效或速效胰島素(類(lèi)似物)用量(B)。

　　3.碳水化合物計(jì)數(shù)法長(zhǎng)期應(yīng)用有助于改善1型糖尿病患者生活質(zhì)量(A)。

　　(二)背景

　　碳水化合物計(jì)數(shù)法通過(guò)計(jì)算一日正餐和點(diǎn)心等食物中碳水化合物克數(shù)與餐后血糖水平相對(duì)準(zhǔn)確地聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每頓點(diǎn)心攝入相似的碳水化合物數(shù)量，從而使糖尿病患者較容易地達(dá)到血糖控制目的，同時(shí)又可增加食物的選擇性。碳水化合物計(jì)數(shù)已經(jīng)成為糖尿病患者可以信賴(lài)的更簡(jiǎn)便的一項(xiàng)飲食管理策略。

　　(三)證據(jù)

　　Pickup報(bào)道攝入幾乎相同數(shù)量碳水化合物糖和淀粉,對(duì)尿糖和血糖的影響相似。用攝入的總糖量來(lái)決定是否需要胰島素及胰島素所需劑量。碳水化合物計(jì)數(shù)法主要在1型糖尿病使用更加有益。且與基于食物交換份的傳統(tǒng)飲食計(jì)劃相比，碳水化合物計(jì)數(shù)法更精確，更容易教，更加靈活，可更好地控制血糖。

　　在Hirose等為時(shí)24周的研究中發(fā)現(xiàn)碳水化合物計(jì)數(shù)法是安全的，且能夠提高患者生活質(zhì)量，降低BMI、腰圍(WC)和HbA1c。目前公認(rèn)的是碳水化合物計(jì)數(shù)法能夠有效地輔助控制血糖水平。根據(jù)碳水化合物計(jì)數(shù)法的相關(guān)計(jì)算配合調(diào)節(jié)餐前胰島素的量，安全且可靠。

　　六、餐前負(fù)荷(pre-load)營(yíng)養(yǎng)治療方法

　　(一)推薦意見(jiàn)

　　1.餐前負(fù)荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖(B)。

　　2.以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、腸抑胃肽(GIP)的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重(C)。

　　(二)背景

　　餐前負(fù)荷法是基于指餐前30min消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應(yīng)。相關(guān)機(jī)制研究顯示，導(dǎo)致腸道釋放包含延緩胃排空帶來(lái)飽腹感以及增強(qiáng)胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等腸道多肽。

　　(三)證據(jù)

　　Ma等對(duì)8例糖尿病患者給予含乳清蛋白的湯類(lèi)發(fā)現(xiàn)，其顯著延長(zhǎng)胃排空時(shí)間。Akhavan等研究發(fā)現(xiàn)，餐前負(fù)荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應(yīng)。Chen等對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)用早餐前負(fù)荷點(diǎn)心發(fā)現(xiàn)其可降低40%的餐后血糖反應(yīng)。Larsen等研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白+低GI飲食降低體重更加有效。多項(xiàng)研究顯示餐前負(fù)荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，然而尚缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用大規(guī)模研究的證實(shí)。