六、無機鹽及微量元素

　　(一)推薦意見

　　1.基于現(xiàn)有證據(jù)，適量補充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生(A)。

　　2.限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平(C)。

　　3.糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產(chǎn)生負面影響，聯(lián)合補充可有助于改善糖代謝(C)。

　　4.在心血管病的初級預防研究中，補硒可能使2型糖尿病風險增加;對于已經(jīng)有足夠硒攝入者若再額外補充，可能會增加2型糖尿病的患病風險(B)。

　　5.常規(guī)補充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補充鉻可能有益(C)。

　　6.鐵攝入過量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，但從孕16周開始到分娩補充鐵劑并不增加GDM的風險(B)。

　　7.未得到控制的糖尿病容易發(fā)生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴格的素食者和嚴格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術(shù)者可能需要補充部分微量元素(D)。

　　8.膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平(B)。

　　9.膳食攝入足夠鎂可有助于預防胰島素抵抗及2型糖尿病(B)。

　　(二)背景

　　鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關(guān)，缺鋅時胰腺和β細胞內(nèi)鋅濃度下降，胰島素合成減少。三價鉻是人體必需的微量元素，三價鉻的復合物在人體中被稱作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。臨床和動物實驗顯示，鉻是維持正常糖代謝必需的元素。鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶體內(nèi)許多酶的輔助因子。糖尿病患者鈣、磷代謝異?？烧T發(fā)骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質(zhì)疏松。

　　(三)證據(jù)

　　研究結(jié)果顯示適量補充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生。Meta分析發(fā)現(xiàn)，限制糖尿病患者食鹽攝入后可明顯降低血壓，其降壓效果接近于單用降壓藥控制水平;同時建議糖尿病高血壓患者每日食鹽攝入應低于推薦攝入量(5～6g)，但具體的攝入量有待臨床證實。

　　心血管病初級預防研究結(jié)果看到補硒可使2型糖尿病風險增加，但未達到統(tǒng)計學意義。最新的證據(jù)不支持使用硒補充劑作為心血管疾病的一級預防。對于已有足量硒攝入的人如果再額外補充，可能會增加患2型糖尿病的風險，不宜服用硒補充劑。

　　薈萃分析顯示在患有2型糖尿病的受試者中，補鉻可改善HbA1c和空腹血糖;研究發(fā)現(xiàn)補鉻沒有一致的有效性，但可降低血脂。補充吡啶甲酸鉻并未改善胰島素抵抗或糖代謝障礙患者2型糖尿病的發(fā)病風險。常規(guī)補鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。

　　研究顯示從懷孕初期補充鐵，不增加妊娠糖尿病的風險，反而可能對妊娠有益處。從生物和流行病學研究新出現(xiàn)的證據(jù)表明，鐵蛋白水平和血紅素鐵的攝入量增加與患2型糖尿病的風險有高度相關(guān)性;總鋅的攝入量與降低空腹血糖水平有較高的相關(guān)性。鎂與胰島素抵抗的發(fā)生之間有關(guān)系。

　　七、甜味劑

　　(一)推薦意見

　　糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養(yǎng)性甜味劑是安全的(A);但并無肯定的代謝益處(C)。

　　(二)背景

　　美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕洝⑺拱吞?、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外，還有一種公認安全的天然甜味劑甜菊糖可限量使用。FDA針對這些非營養(yǎng)性甜味劑制定了日容許攝入量，公眾(包括糖尿病患者和孕婦)在低于日容許攝入量的情況下食用這些甜味劑是安全的。

　　(三)證據(jù)

　　沒有證據(jù)表明攝入糖醇會降低血糖、能量攝入或體重。日常監(jiān)測碳水化合物的攝入量，包括限制膳食中糖的攝入量，仍是控制血糖的主要手段。但目前仍無足夠證據(jù)支持非營養(yǎng)性甜味劑可減少糖或碳水化合物的攝入，降低發(fā)生心血管疾病的風險。

　　八、二甲雙胍與營養(yǎng)素

　　(一)推薦意見

　　1.長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風險，推薦此類患者常規(guī)補充維生素B12(A)。

　　2.長期使用二甲雙胍者應定期監(jiān)測維生素B12濃度，以預防和治療維生素B12缺乏(C)。

　　3.維生素B12的推薦量(2.4mg/d)和常規(guī)用量(6mg)可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加其攝入(B)。

　　(二)背景

　　許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。我國2型糖尿病防治指南中，強調(diào)二甲雙胍與生活方式干預同時進行，二甲雙胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的一線藥物，正常體重患者的一線藥物之一。近期對于長期應用二甲雙胍對糖尿病患者各種營養(yǎng)素和營養(yǎng)相關(guān)指標的影響和作用的研究還不夠全面和深入。

　　(三)證據(jù)

　　長期使用二甲雙胍治療增加維生素B12缺乏風險，導致同型半胱氨酸濃度升高。另外，年齡增長、二甲雙胍劑量和使用時間很大程度上影響二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏的風險。

　　九、α-葡萄糖苷酶抑制劑與營養(yǎng)素

　　(一)推薦意見

　　對于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平(B)。

　　(二)背景

　　α-葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達到治療糖尿病的口服降糖藥物。α-糖苷酶抑制劑可與多數(shù)口服降糖藥聯(lián)用，甚至可與胰島素聯(lián)用。目前已上市的α-葡萄糖苷酶抑制劑主要有3種：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　(三)證據(jù)

　　一項對照平行研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿卡波糖18周的治療，患者HbA1c水平得到改善;兩組的TG、總膽固醇和LDL-C水平無顯著差異。另有研究顯示，阿卡波糖治療顯著降低空腹血糖、TG水平、極低密度脂蛋白膽固醇;但未顯著影響血清總膽固醇、LDL-C和HDL-C水平。

　　十、植物化學物

　　(一)推薦意見

　　1.糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發(fā)病風險(B)。

　　2.大豆異黃酮能夠改善絕經(jīng)后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風險(B)。

　　3.每日攝入500mg的多酚類物質(zhì)，可使2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風險下降5%;2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物(C)。

　　4.花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發(fā)生呈負相關(guān)(C)。

　　(二)背景

　　植物化學物通常是指植物性食物在代謝過程中產(chǎn)生的次級代謝產(chǎn)物，通過降解或合成產(chǎn)生不再對代謝過程起作用的化合物?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)植物化學物對人體有多種生理功能包括抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗感染等，還包括降血糖、改善胰島素抵抗。

　　(三)證據(jù)

　　1.植物固醇：2011年，Musa-Veloso等對114項相關(guān)研究進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，植物固醇和植物甾烷醇酯可分別使受試者血LDL-C降低8.3%～16.4%和8.4%～17.1%，并存在顯著的劑量效應關(guān)系，且每天攝入超過2g植物固醇，可能進一步降低冠心病的發(fā)病風險。2001年美國國家膽固醇教育項目(NCEP)建議：在特定人群的膳食中每日補充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可降低血LDL-C的水平，從而降低冠心病的發(fā)病風險。

　　2.大豆異黃酮：Ricci等對10項針對非亞洲絕經(jīng)期婦女的大豆異黃酮補充研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然受試者血糖無明顯降低，但染料木素對胰島素抵抗改善效果顯著，也說明大豆異黃酮對糖代謝有一定的調(diào)節(jié)作用。

　　3.多酚：最新一項Meta分析顯示，膳食攝入黃酮類化合物最多的個體患2型糖尿病的風險是攝入最少個體的0.91倍，且每天攝入500mg黃酮類物質(zhì)可使患2型糖尿病的風險降低5%。

　　4.花青素：又稱花色素，是存在于植物中的水溶性天然色素，屬類黃酮化合物。一項Meta分析表明，攝入花青素和富含花青素食物與糖尿病的發(fā)生呈負相關(guān)，其他膳食成分亦有可能有協(xié)同作用。

　　十一、膳食結(jié)構(gòu)

　　(一)推薦意見

　　1.建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應符合體重管理目標，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)(D)。

　　2.在保證宏量營養(yǎng)素的供能比適當?shù)那疤嵯?，可結(jié)合患者的代謝目標和個人喜好制定個體化的膳食結(jié)構(gòu)(D)。

　　3.低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內(nèi)(2年內(nèi))可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應定期監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量(A)。

　　4.限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風險(A)。

　　5.地中海飲食有助于降低糖尿病的發(fā)生風險(C)。

　　(二)背景

　　從膳食結(jié)構(gòu)分析膳食與糖尿病的關(guān)系，能彌補單一營養(yǎng)素分析的片面性和孤立性，更能較全面的闡明膳食的整體作用。近年來有多種膳食結(jié)構(gòu)被證明對糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、美國預防和控制高血壓的飲食方案(DASH飲食)和素食。

　　(三)證據(jù)

　　碳水化合物的攝入量是影響血糖的主要因素。多項研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物飲食能安全、有效地減輕體重(2年內(nèi))，同時能降低血清TG、升高HDL-C。且提示減重效果優(yōu)于傳統(tǒng)的低脂飲食。兩項Meta分析指出，低碳水化合物飲食(供能比4%～45%)可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。目前多數(shù)國家的糖尿病治療指南不推薦碳水化合物攝入量<130g/d，采取低碳水化合物飲食減重時，建議監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量變化，必要時調(diào)整治療措施。

　　Meta分析表明，與低脂-標準蛋白飲食(蛋白供能12%～18%)相比，等能量的低脂-高蛋白飲食(蛋白供能25%～35%)更能顯著降低肥胖者體重、脂肪群和血清TG，維持瘦體組織，而對空腹血糖、胰島素、血壓、LDL-C和HDL-C水平無顯著影響。

　　與低脂飲食比較，采取地中海飲食使糖尿病的發(fā)生率下降52%。系統(tǒng)評價分析也證實，地中海飲食能顯著降低2型糖尿病患者體重和HbA1c，升高血清HDL-C，從而降低心血管疾病的發(fā)生風險。

　　有證據(jù)表明，各類膳食結(jié)構(gòu)均可應用于糖尿病的管理，但沒有一個能符合所有糖尿病患者的“理想”的膳食結(jié)構(gòu)。目前我國推薦糖尿病患者采取平衡膳食，能量攝入應符合體重管理目標，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。推薦一種膳食結(jié)構(gòu)時，需考慮患者的代謝目標和個人喜好。