營養(yǎng)相關(guān)因素

　　一、能量

　　(一)推薦意見

　　1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，目標(biāo)是既達(dá)到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養(yǎng)需求(B)。

　　2.對于所有患糖尿病或有糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的肥胖或超重個(gè)體，應(yīng)建議減重(A)。

　　3.在超重或肥胖的胰島素抵抗個(gè)體中，適當(dāng)減輕體重可改善胰島素抵抗(A)。

　　4.就減重效果而言，限制能量攝入較單純調(diào)節(jié)營養(yǎng)素比例更關(guān)鍵(B)。

　　不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量(<800kCal/d)的營養(yǎng)治療(D)。

　　(二)背景

　　能量平衡，既要調(diào)整能量攝入以控制體重在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營養(yǎng)素合理攝入，預(yù)防營養(yǎng)不良。按照每人25～30kCalIBW/d計(jì)算推薦能量攝入，根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)證據(jù)

　　個(gè)體化能量平衡計(jì)劃對于成人目標(biāo)是達(dá)到或維持理想體重同時(shí)不出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而對于兒童青少年目標(biāo)是提供充足的能量與營養(yǎng)保證正常生長發(fā)育又不出現(xiàn)超重，妊娠期糖尿病(GDM)則既要確保胎兒正常生長發(fā)育，還應(yīng)使母體代謝狀態(tài)得到良好控制。對80項(xiàng)減肥研究(歷時(shí)均≥1年)的系統(tǒng)評價(jià)表明，通過飲食、飲食+運(yùn)動或代餐可適度減輕體重并長時(shí)間維持(12個(gè)月減重4.8%～8.0%)。但該治療難以長期堅(jiān)持且終止后易出現(xiàn)體重反彈。因此，極低能量飲食不適用于長期治療2型糖尿病。在執(zhí)行個(gè)體化的飲食計(jì)劃時(shí)應(yīng)該包括食物選擇的優(yōu)化，如低血糖生成指數(shù)(GI)、富含膳食纖維的食物等，整體應(yīng)符合中國居民膳食推薦攝入量(DRIs)，以獲得各種營養(yǎng)素合理攝入。

　　二、碳水化合物

　　(一)推薦意見

　　1.推薦每日碳水化合物供能比45%～60%(B);如碳水化合物的來源為低GI食物,其供能比可達(dá)60%(A)。

　　2.低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(B)。

　　3.糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25～30g/d或10～14g/1000kCal(B)。

　　4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但攝入量太高時(shí)可能升高血糖及TG水平，不推薦常規(guī)攝入(B);不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利于血脂代謝(A)。

　　5.不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計(jì)入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個(gè)酒精單位，男性每天不超過2個(gè)酒精單位，建議每周飲酒不超過2次(D)。

　　(二)背景

　　碳水化合物是人體獲取能量的主要來源，亦是體內(nèi)多個(gè)器官系統(tǒng)的主要能源物質(zhì);但碳水化合物攝入過多易影響血糖控制，并增加胰島負(fù)擔(dān)。因此，合理攝取碳水化合物成為影響糖尿病患者病程進(jìn)展的重要內(nèi)容。

　　(三)證據(jù)

　　1.碳水化合物攝入量:(1)需進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定:對糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)等宏量營養(yǎng)素并不存在廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據(jù)患者的代謝狀態(tài)(如血脂、腎功能等)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。

　　(2)碳水化合物攝入量對血糖及相關(guān)代謝指標(biāo)的影響:一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示：低碳水化合物飲食組的血糖、胰島素水平均明顯降低，胰島素敏感性顯著增加，口服降糖藥劑量減少，并可改善HbA1c水平，但在極低碳水化合物飲食組(21～70g/d)未見HbA1c的明顯改善。

　　(3)碳水化合物的攝入范圍:有研究顯示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不應(yīng)低于45%，可避免高脂肪的攝入并對降低慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。Barnard等研究顯示，如糖尿病患者碳水化合物的來源為低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可達(dá)60%，對成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。

　　2.膳食纖維:多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，添加膳食纖維可延長糖尿病患者胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制。谷物膳食纖維還可增強(qiáng)胰島素敏感性從而改善體內(nèi)胰島素抵抗。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量應(yīng)達(dá)到并超過健康人群的推薦攝入量，具體推薦量為25～30g/d或10～14g/1000kCal。

　　3.蔗糖:臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應(yīng)絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考慮伴隨蔗糖同時(shí)攝入的其他營養(yǎng)素(例如脂肪)的攝入量，應(yīng)注意避免過多的能量攝入。故在制定和實(shí)施飲食計(jì)劃時(shí)，不推薦患者常規(guī)添加蔗糖。

　　三、脂肪

　　(一)推薦意見

　　1.脂肪總攝入量對心血管事件發(fā)生率的影響并不明確(B);膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～35%為宜(B);對超重或肥胖患者，脂肪供能比應(yīng)控制在30%以內(nèi)(A)。

　　2.應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例(A)。

　　3.限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10%(A)。

　　4.單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%(A)。

　　5.多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%(B)。

　　6.膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2～4次(尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚)(A)。

　　7.每天攝入3.5g的ω-3脂肪酸可顯著降低TG水平(A);ω-3多不飽和脂肪酸與ω-6多不飽和脂肪酸比例宜為1∶4～1∶10(D)。

　　8.每日膽固醇攝入量不宜超過300mg(B)。

　　(二)背景

　　膳食脂肪作為一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)不僅為機(jī)體提供能量與必需脂肪酸，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，還能增進(jìn)食物的美味，增加飽腹感。然而，由于其能量密度較高，過多攝入會對健康帶來一系列的問題。

　　(三)證據(jù)

　　1.總攝入量：遵循膳食指南的意見，推薦每日膳食脂肪攝入占總能量的25%～35%。對于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以內(nèi)更有利于減重。此外，關(guān)于不同產(chǎn)熱營養(yǎng)素對糖尿病影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防糖尿病的發(fā)生過程中，植物脂肪顯著優(yōu)于動物脂肪，故此建議增加植物脂肪占膳食總脂肪的比例。

　　2.飽和脂肪酸與反式脂肪酸：大量研究表明，過多攝入飽和脂肪酸能使體內(nèi)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平增高，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，減少飽和脂肪酸的攝入能使膽固醇水平降低7%，并使心血管事件的發(fā)生降低14%。Meta分析表明反式脂肪酸能顯著增加LDL-C水平，顯著降低HDL-C的水平。

　　3.單不飽和脂肪酸：有確切證據(jù)表明，在攝入同等能量的前提下，以單不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸、碳水化合物的膳食不僅能改善糖尿病患者血壓、糖脂代謝，還能減輕體重。兩項(xiàng)Meta分析分別顯示膳食中攝入單不飽和脂肪酸占總能量比>12%組相比<12%組，體內(nèi)脂肪含量顯著減少，收縮壓與舒張壓顯著降低，HbA1c顯著降低。

　　4.多不飽和脂肪酸：ω-3多不飽和脂肪酸對脂代謝的影響是多方面的。Meta分析指出每天攝入ω-3多不飽和脂肪酸≥250mg可顯著降低突發(fā)心臟病死亡率、總致死性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且呈劑量依賴性。但過量攝入易發(fā)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生，反而對細(xì)胞和組織造成損傷。因此，推薦多不飽和脂肪酸的攝入量不超過供能比的10%。此外，針對ω-3與ω-6脂肪酸之間最適合的比例，目前尚無明確的證據(jù)，專家推薦比例為1∶4～1∶10。

　　5.膽固醇：膽固醇具有重要的生理意義，但過量攝入會導(dǎo)致高膽固醇血癥，增加動脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨訪9年的前瞻性隊(duì)列研究顯示，在2型糖尿病患者，心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與膽固醇的攝入量呈顯著正相關(guān)。因此，對糖尿病患者，應(yīng)限制攝入膽固醇，建議每日控制在300mg以內(nèi)。

　　四、蛋白質(zhì)

　　(一)推薦意見

　　1.針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的適宜攝入量在總能量的15%～20%(B)。

　　2.植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平(A)。

　　3.高蛋白膳食在短期內(nèi)(3個(gè)月內(nèi))有助于減輕體重(A)。

　　4.不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質(zhì)膳食長期應(yīng)用(B)。

　　5.乳清蛋白有助促進(jìn)胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內(nèi)減輕體重(B)。

　　(二)背景

　　盡管各國的指南對糖尿病患者蛋白質(zhì)的適宜攝入量均有明確推薦;但近年來關(guān)于蛋白質(zhì)攝入量、蛋白質(zhì)來源對血糖、脂代謝及體重影響的研究大量涌現(xiàn)。

　　(三)證據(jù)

　　針對健康人群的研究指出，高蛋白膳食組(占總能量的20%～30%)與常規(guī)蛋白質(zhì)攝入量膳食組(<20%)相比，兩者對空腹血糖、HbA1c、總膽固醇及LDL-C水平的影響均無顯著差異。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質(zhì)適宜攝入量，占總能量的15%～20%。

　　除了總蛋白質(zhì)的攝入量，不同來源的蛋白質(zhì)對糖代謝的影響同樣備受關(guān)注。研究指出大豆及其制品雖然對空腹血糖、胰島素及HbA1c水平無影響;但能降低血膽固醇、LDL-C與TG，并提高HDL-C。

　　Atkins膳食(碳水化合物占總能量17.7%～34.5%;蛋白質(zhì)占20.6%～27.7%、脂肪占44.3%～54.7%)具有減輕體重的作用。Meta分析顯示高蛋白膳食能在短期內(nèi)(平均3個(gè)月)使體重及腰圍減少。然而，高蛋白質(zhì)膳食對減重的長期作用并不理想，一項(xiàng)隨訪時(shí)間長達(dá)2年的研究未能發(fā)現(xiàn)高蛋白攝入能顯著減輕體重。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作為長期的減重方式。

　　近年來研究表明乳清蛋白能促進(jìn)腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。同時(shí)，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代謝產(chǎn)物能減少肌肉蛋白的分解，增加瘦體組織。系統(tǒng)回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重。

　　五、維生素及微量元素

　　(一)推薦意見

　　1.尚無明確證據(jù)表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會產(chǎn)生代謝益處，不推薦此類患者常規(guī)大劑量補(bǔ)充維生素(B)。

　　2.維生素D缺乏與糖尿病發(fā)生有關(guān)，但無證據(jù)表明在糖耐量受損(IGT)的患者補(bǔ)充維生素D能預(yù)防糖尿病發(fā)生(A)。

　　3.不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長期安全性(A)。

　　4.煙酸不能減少糖尿病發(fā)生，但對已確診糖尿病的患者補(bǔ)充煙酸具有調(diào)節(jié)血脂、降低血磷等作用(B)。

　　5.補(bǔ)充B族維生素，可改善糖尿病神經(jīng)病變(B)。

　　6.補(bǔ)充300～600mg的α-硫辛酸，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀(B)。

　　7.聯(lián)合補(bǔ)充維生素C和E及鎂、鋅可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓;但聯(lián)合補(bǔ)充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)(B)。

　　(二)背景

　　維生素作為機(jī)體物質(zhì)代謝的輔酶和(或)抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。糖尿病患者應(yīng)認(rèn)識到從天然來源和均衡飲食中獲得維生素以達(dá)到每日需要量的重要性。在某些特殊群體中，如老年人、孕婦或哺乳期婦女、嚴(yán)格的素食者，或采用限制能量攝入的個(gè)體以及糖尿病手術(shù)患者，可能需要補(bǔ)充多種維生素。

　　(三)證據(jù)

　　1.維生素A：目前認(rèn)為血中低水平胡蘿卜素并不增加2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充胡蘿卜素對2型糖尿病的發(fā)生也無保護(hù)作用。對某些患有1型糖尿病的特殊人群，補(bǔ)充維生素A可能有益。

　　2.維生素C：臨床研究顯示，糖尿病患者補(bǔ)充維生素C對糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥并無明顯保護(hù)作用。1型糖尿病孕婦補(bǔ)充維生素C和維生素E不能明顯降低先兆子癇的發(fā)生，但某些抗氧化維生素水平低于正常孕婦者適量補(bǔ)充可能有益。

　　3.維生素E：在人群研究中，1型糖尿病患者補(bǔ)充維生素E可能有益。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病孕婦，血清維生素E水平低與子癇的發(fā)病密切相關(guān)。但橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者飲食中維生素E的攝入與血清α-生育酚的水平無明顯聯(lián)系，而血清α-生育酚水平與總膽固醇、腰圍密切相關(guān)。對糖尿病患者單獨(dú)補(bǔ)充維生素E不能改善胰島素抵抗及調(diào)整血脂水平。

　　4.維生素D：糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，維生素D缺乏較為常見。目前研究多支持低水平維生素D會增加糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)Meta分析(n=9841)，隨訪29年，認(rèn)為低25-羥維生素D水平會增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)Meta分析顯示，妊娠期維生素D水平與GDM發(fā)生相關(guān)。尚無足夠證據(jù)提示糖尿病或IGT患者應(yīng)補(bǔ)充維生素D。

　　5.B族維生素：對高脂血癥患者補(bǔ)充煙酸，不能減少糖尿病發(fā)生，甚至有升高血糖的趨勢，但對已確診的糖尿病或代謝綜合征患者則有利于調(diào)節(jié)血脂、降低血磷、改善小動脈血管舒張功能和血管順應(yīng)性。糖尿病患者補(bǔ)充300～600mg的α-硫辛酸是安全的，并可改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀。補(bǔ)充維生素B1有利于2型糖尿病患者血糖控制。長期應(yīng)用二甲雙胍容易引起維生素B12缺乏。甲鈷胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，長期應(yīng)用對糖尿病大血管并發(fā)癥亦有一定效果。

　　6.聯(lián)合維生素與微量元素：研究顯示，2型糖尿病患者聯(lián)合補(bǔ)充維生素C及E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸;1型糖尿病孕婦(孕8～22周)每日補(bǔ)充維生素C100mg和維生素E400U直到妊娠分娩，并不能降低1型糖尿病患者發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。