近幾十年中，全球糖尿病患者數(shù)以驚人的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2030年，糖尿病患者將增長(zhǎng)到3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國(guó)家。2013年報(bào)告中國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%，糖尿病已成為嚴(yán)重影響國(guó)人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。

　　營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。自1971年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)首次頒布了《糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)與飲食推薦原則》以來(lái)，ADA率先提出醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)的概念，并首次提出“基于循證的糖尿病營(yíng)養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，此后每2年更新1次。在2013年，ADA開始強(qiáng)調(diào)在循證基礎(chǔ)上制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。

　　2010年，我國(guó)制定了首個(gè)糖尿病MNT指南，近三年來(lái)，由于《制定循證指南的方法學(xué)》更新，同時(shí)糖尿病MNT和代謝治療領(lǐng)域也出現(xiàn)了諸多突破性進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)于2013年啟動(dòng)了《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2013)》的修訂工作，涉及糖尿病營(yíng)養(yǎng)預(yù)防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)等諸多領(lǐng)域，并新增了“糖尿病外科手術(shù)治療與營(yíng)養(yǎng)治療”章節(jié)，將“應(yīng)激性高血糖”章節(jié)擴(kuò)展為“創(chuàng)傷與危重病:應(yīng)激性高血糖”等。2013版指南依然堅(jiān)持重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、科學(xué)性與實(shí)踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。

　　新指南將世界衛(wèi)生組織(WHO)《指南編寫規(guī)范》作為方法學(xué)基礎(chǔ)，將AGREE協(xié)作網(wǎng)(AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation)Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)糖尿病MNT現(xiàn)況。以牛津分類(OCEBM)為基礎(chǔ)，對(duì)照國(guó)際證據(jù)分級(jí)與推薦(GRADE)工作組的分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，確立推薦意見的A、B、C、D級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)選擇GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch。一級(jí)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù):Medline、EMBASE、SCI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

　　糖尿病MNT的循證基礎(chǔ)

　　一、推薦意見

　　1.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)下完成更佳(A)。

　　2.MNT可預(yù)防糖尿病，改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用(B)。

　　3.對(duì)于2型糖尿病高危人群，強(qiáng)調(diào)改善生活方式，包括適度減輕體重(7%)和規(guī)律、適度的體力活動(dòng)(每周>150min)、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(A)。

　　4.制定MNT方案時(shí)，應(yīng)考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力(D)。

　　5.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標(biāo)(A)。

　　6.針對(duì)住院糖尿病患者M(jìn)NT能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時(shí)間及胰島素用量(B)。

　　二、背景

　　MNT是臨床條件下對(duì)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施的總稱。包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。MNT通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，控制能量攝入,有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。MNT的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。

　　三、證據(jù)

　　自1990年英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)到2012年LookAHEAD研究(ActionforHealthinDiabetes)，多項(xiàng)研究均提示，MNT可改善血糖控制。LookAHEAD研究針對(duì)5145例超重或肥胖2型糖尿病患者進(jìn)行以營(yíng)養(yǎng)代餐為基礎(chǔ)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)，第1年降低8.6%體重并顯著降低糖化血紅蛋白(HbA1c)以及血壓和甘油三酯(TG)水平。多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，專職營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師提供每年4～12次的隨訪觀察，可使患者的HbA1c獲得12個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的顯著性改善。

　　在應(yīng)激性高血糖及已具有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者中，應(yīng)用MNT能夠根據(jù)適應(yīng)證選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式，營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及合理的腸外營(yíng)養(yǎng)，有助于減少胰島素用量、將感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低51%及將總住院時(shí)間減少9.7d，這些證據(jù)均提示MNT在糖尿病治療中具有的重要作用。